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能否做的更好?
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W121748  
2017/7/13 9:40:43    
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  昨晚,为一位朋友的朋友看病。患者男性52岁,不吸烟,无高血压,无糖尿病,血脂也无显著异常。平时无胸部不适,体重理想。父亲80多岁时,放过一个支架。自己的领导放过4个支架,领导建议他也务必去医院查查身体。到医院马上给约了冠状动脉CT,发现前降支中段70%左右狭窄。收住院做了冠状动脉造影,报告前降支中段狭窄70%-80%。听到此处,我感到一阵“心揪”,下一步会不会又是一个不必要的支架?患者接下来讲,手术医生告诉他,支架可做可不做。
  昨晚,为一位朋友的朋友看病。患者男性52岁,不吸烟,无高血压,无糖尿病,血脂也无显著异常。平时无胸部不适,体重理想。父亲80多岁时,放过一个支架。自己的领导放过4个支架,领导建议他也务必去医院查查身体。到医院马上给约了冠状动脉CT,发现前降支中段70%左右狭窄。收住院做了冠状动脉造影,报告前降支中段狭窄70%-80%。听到此处,我感到一阵“心揪”,下一步会不会又是一个不必要的支架?患者接下来讲,手术医生告诉他,支架可做可不做。接下来发生什么呢?患者说,医生最后建议,先不做支架,做一下运动负荷心电图评价再决定。听到此,我为患者庆幸,预感这个支架不会放进他的血管了。果然,运动试验阴性。医生说:现在支架没必要做,你每年来医院做运动平板,什么时候有缺血了,什么时候做支架。4年过去了,患者每年都会抱着紧张又侥幸的心情去医院做运动心电图。紧张的是,怕运动试验阳性,只好放支架了。侥幸心理是,但愿今年还无事。今年,即第四个年头,运动试验仍为阴性。 365医学网 转载请注明
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  应当说,在当今过度支架的大势下,这位患者未被过度是幸运的。这位医生的医疗行为总体是规范的。他没有仅根据冠状动脉造影发现的狭窄程度就给病人放上支架,而是做了很多医生当下不做的运动试验评估,而且根据评估的阴性结果,未放支架。还为患者负责任的每年随访,难能可贵! 365医学网 转载请注明
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  但医学要精益求精。医生的成长要认真回顾总结每位患者的诊疗过程,找出规律性的东西来,逐渐学会不要在患者身上做的过多,精简掉无临床意义的环节,学会LESS IS MORE ,即以少胜多,以更小的代价,使患者更多获益。 365医学网 转载请注明
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  就这个患者而论,首先,做完CT后,更合理的流程是先在门诊做无创伤、低成本的运动心电图负荷试验。如果结果阴性,就不再做有创伤、有射线辐射、需注射对比剂、需住院、成本明显增高的冠状动脉造影。 365医学网 转载请注明
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  其次,需改进的是“语言”。同一件事,从什么角度说,一定要将心比心,体贴理解患者。由于医生说,让患者每年来复查,什么时候有缺血了,什么时候就做支架。这就是患者思想上一直紧绷着一根弦,提心吊胆,不知哪一次,就只有支架了。而且做了4个支架的领导三番五次讲,得了这个病,逆转不可能,支架是早晚的事,更是火上加油。患者与我沟通中,实实在在讲了自己一直不安心,不放心的感觉。如果我们能积极正面指导患者,如何稳定甚至逆转病变,强调坚持不吸烟,用他汀把坏胆固醇降到1.8mmol/L以下,用好阿司匹林,坚持有氧运动,疾病可防可控,斑块可能逆转,放松心情,以积极态度面对疾病,我想效果会大不一样。 365医学网 转载请注明
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  第三,要做好细节。例如患者不知阿司匹林应饭前餐中还是饭后服。 365医学网 转载请注明
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  医疗工作要过细,粗枝大叶不行,粗枝大叶往往搞错。临床工作一要把握大方向,例如胸闷胸痛,是心绞痛?还是返流性食管炎?还是焦虑抑郁的躯体症状?冠状动脉狭窄临界病变,做还是不做支架?在大方向正确的前提下,要认真做好细节。要想到患者可能忽略容易误解的地方,并问患者有什么不清楚的疑问,并定期沟通随访。 365医学网 转载请注明
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  这是我多年做临床工作的定式。无论多忙,始终坚持不改。
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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