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房室结折返性心动过速的新认识
作者:张树龙[1] 田少华[1] 
单位:大连大学附属中山医院[1]  
文章号:W121772  
2017/7/14 21:25:15    
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  房室结是连接心房与心室的“通道”,它负责将冲动从心房传到心室。在病理水平,房室结还是房室结折返性心动过速(AVNRT)折返环的一部分,参与折返的形成与维持[1]。Rosen及其同事的研究确定了房室结折返性心动过速与房室结双径路的联系[2]。近半个世纪以来人们通过更先进的有创电生理研究对房室结的生理学及房室结心律失常特性有了更深入的认识,但仍有许多未知领域需要探索。本文将对房室结双径路(DAVNP)的发生机制、AVNRT分型及电生理机制、导管消融新认识作一综述。
  房室结是连接心房与心室的“通道”,它负责将冲动从心房传到心室。在病理水平,房室结还是房室结折返性心动过速(AVNRT)折返环的一部分,参与折返的形成与维持[1]。Rosen及其同事的研究确定了房室结折返性心动过速与房室结双径路的联系[2]。近半个世纪以来人们通过更先进的有创电生理研究对房室结的生理学及房室结心律失常特性有了更深入的认识,但仍有许多未知领域需要探索。本文将对房室结双径路(DAVNP)的发生机制、AVNRT分型及电生理机制、导管消融新认识作一综述。365医学网 转载请注明
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1 双径路发生机制的新认识365医学网 转载请注明
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  Denes等在1973年描述了由于存在房室结双径路,从而在阵发性室上速中出现了房室结双径路折返现象。近年来通过对房室结的研究发现,房室结的致密结产生了三个后延伸:一个在冠状窦方向沿着三尖瓣环的右下后延伸(假定的慢径),一个在Koch三角的前上方紧邻致密结的过渡组织区(假定的快径),另一个在二尖瓣环方向(左房后延伸)。致密结产生的三个后延伸形成了房室结双径路多种电生理特性的解剖学基础及手术消融的解剖结构依据[3]。通过对三个后延伸研究,提出了新的相应的DAVNP折返路径。365医学网 转载请注明
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  1.1 DAVNP致密结后延伸形成的组织胚胎学新认识365医学网 转载请注明
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  直到现在,学者关于致密结后延伸这一DAVNP基质的来源与形成仍不清楚。Kelder等[4]进行了活鸡胚胎组织学研究,跟踪观察鸡胚各阶段静脉窦的原始表达(ISL1)、心肌表达(TNNI2、NKX2-5)、传导系统表达(HCN4)。发现ISL1/TNNI2/HCN4顺序表达于房室通道的后方(房室结后延伸区域),通过膜片钳实验显示静脉窦心肌具有起搏特性。并且,定量PCR显示胚胎早期,房室结后延伸区就出现了由原始静脉窦分化出的不同细胞群。他的研究提示来源于原始静脉窦的静脉窦心肌很可能是房室结后延伸区域的致密结延伸或移行细胞群,这一发现对重新认识DAVNP的来源提供了新的线索。365医学网 转载请注明
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  1.2 DAVNP解剖学证据新认识365医学网 转载请注明
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  目前国内外越来越多的研究证实,AVNRT的发生和房室结双径路相关。既往认为房室结分为深、浅两层,细胞结构和排列方式不同,导致形成了所谓的快慢两条径路并在结内折返成心动过速。但在实践中,射频消融房室结后方甚至冠状窦口附近可以成功阻断慢径传导用结内分层不能解释双径路传导现象,说明慢径很可能不存在结内。365医学网 转载请注明
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  以往通过快慢径心房出口的电生理标测提示DAVNP可能存在一定的解剖学基础。后来多数学者通过二维测量发现慢径传导时间与慢径至希氏束(邻近快径)的距离成正相关,并且多数的AVNRT于经典慢径区可以成功消融,学者们推测慢径可能走行于冠状窦周围与希氏束的空间内,有可能是慢径在解剖学上的存在位置。近年来,借助三维优势结果更加可信。Jaureguid等[5]发现快慢径之间的空间距离和Koch三角的前后尺寸成正相关,Irie等[6]三维研究发现慢径靶点至希氏束的距离与慢径传导时间同样成正相关,后来Malloy[7]和David[8]通过Ensite NavX在冠状窦周围和希氏束之间标测到低电压的一段慢径,这就从解剖上证实了慢径存在于Koch三角底部至顶点的空间内,至少慢径的一段走行于其中。365医学网 转载请注明
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  关于房室结双径路组织学存在的基础研究已经深入到更加微观的水平,缝隙连接蛋白及离子通道是其中的热点。通过光学标测的手段,发现缝隙连接蛋白(connexin-43,-45,-40)[9-12]在房室交界区(AVJ)呈不均匀分布,可能导致传导速度上的差异,引起房室传导的纵向分离,从而为折返的发生提供了组织学基础。但上述研究均局限于健康的动物标本,且结论尚需相关实验证实。另外,即使上述报道提示房室交界区形态结构存在纵向分离的可能性,但又缺乏相应的电生理资料支持。365医学网 转载请注明
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  综上,目前房室结折返环路的解剖学及其存在的组织学基础依然未能完全阐明,仍需继续将电生理学研究与形态学研究有机地结合起来,以获取准确的DAVNP定位资料,是研究DAVNP有无解剖学基础这一难题的关键。365医学网 转载请注明
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  1.3 Superior SP:新的致密结后延伸?365医学网 转载请注明
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  近年来,关于不典型快慢型AVNRT的折返环路研究,陆续有学者[13]报道了一些特殊的病例。在这些不典型快慢型AVNRT病例中,他们提出了参与折返环的具有慢径传导特性的所谓慢径(“Superior”Slow Pathway),这类慢径通过Koch三角的上部(并非冠状窦)逆向激动邻近His束的心房。然而并没有进行证实,也不能进行成功消融,但他们推测这可能是不典型快慢型AVNRT的一种新的折返机制。来自日本的Yoshiaki kaneko等[14]对8例(6女,2男)这类患者进行了精细的电生理检查,标测到了最早的逆向激动心房出口,证实了“Superior”Slow Pathway的存在,并在Koch三角以上水平邻近His束的心房出口处进行了慢径消融,但消融中并没有出现交界性心律。Yoshiaki kaneko认为可能是精确的Superior SP心房插入点消融使逆传阻滞而使交界性电位没有表现出来。所有患者均成功消融,随访38±32个月,所有患者均无心动过速复发。Yoshiaki kaneko通过电生理研究证实Superior SP是存在的,这提示致密结可能不只有3个后延伸,Superior SP很可能是致密结的另一条后延伸,但这尚需组织学研究证实。365医学网 转载请注明
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  1.4 自主神经参与AVNRT形成的新认识365医学网 转载请注明
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  组织学检查证实,Koch三角底部区域有丰富的迷走神经分布,一定强度的迷走神经刺激能增加房室传导的纵向分离程度[15,16]。以前就有学者报道,快径和慢径对迷走神经刺激表现不同:迷走神经能延长快径前传的有效不应期,但对慢径前传或逆传没有影响。在慢快型AVNRT这种慢径前传、快径逆传的DAVNP,迷走神经刺激可能参与折返环的形成。365医学网 转载请注明
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  以往研究表明,迷走神经刺激能使房室传导时间明显延长,但更重要的迷走神经刺激使房室传导曲线中断,即出现了“纵向分离”,刺激停止,纵向分离即可消失。先前的研究认为房室结双径路,即房室传导的纵向分离现象,已经明确是AVNRT的基础。在电生理检查时,部分患者可出现房室结双径路现象,而没有发生AVNRT。Chiou等[17]发现同等强度迷走神经刺激下,房室结快慢径出现明显不同的表现,体现在快径的前向传导不应期明显延长,而对快径逆向传导和慢径前向传导没有影响。这就使得慢径前传,快径逆传的这种最常见的慢快型AVNRT更易形成。Mazgalev等[18]在离体的兔心脏上就通过迷走神经刺激诱发出DAVNP现象,证实了这种猜想。Hucker等[19]通过荧光染色显示房室结区细胞之间的缝隙连接蛋白和离子通道表达呈现出很大差异,导致快慢径传导速度和不应期的向异性增加,而这种向异性受到迷走神经的重要调节。以上研究结果都提示迷走神经可能参与了DAVNP及AVNRT的形成。365医学网 转载请注明
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  直到现在,对AVNRT的治疗基石仍是经典慢径消融,效果确切[20-24]。但部分行慢径消融的患者,术后仍可存在跳跃现象,而心动过速却不能诱发。另外,有一部分房室传导曲线平滑的患者,即无所谓的房窒结双径路的AVNRT患者[25],对这部分患者行慢径消融同样能有效的消除心动过速。这些现象提示,射频消融治疗AVNRT的机制可能不仅仅是阻断了折返环路中的一条路径。AVNRT的发作存在昼夜相关性,以往研究显示部分患者慢径消融后出现窦速,心率变异性分析提示慢径消融术后迷走神经调节功能发生了改变[26]。Yin等[27]通过前瞻性动物实验联合临床实验,对犬冠状窦底部和AVNRT患者行冠状窦底部(不是慢径)消融,术后犬病理学显示消融区富含迷走神经,并造成了自主神经损伤,而临床患者全部成功,不能诱发心动过速。动物实验组和临床实验组术前在迷走神经影响下出现的房室传导“纵向分离”现象消失,提示发生折返的基础被消除了。以上研究提示Koch三角底部区域消融能够影响迷走神经对房室传导的调节,从而影响AVNRT的发生。365医学网 转载请注明
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  异丙肾上腺素应用于AVNRT的有效性毋庸置疑,一定程度的交感神经张力增加有助于诱发,以往学者专注于肾上腺能药物的药理学、电生理学在房室结的变化。Nigro等[28]应用非药物干预的方法,通过食道刺激联合Holter的心率变异性分析,对典型AVNRT患者发作前一小时的自主神经张力变化进行分析。结果HRV显示AVNRT发作前一小时出现了有意义的改变,低频更能启动AVNRT,提示肾上腺能神经驱动AVNRT的发生占主导地位,相应的迷走张力呈下降趋势。他们的研究提示交感神经张力增加驱动了AVNRT的发生。365医学网 转载请注明
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  1.5 DAVNP折返环路变异性新认识365医学网 转载请注明
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  Iwasawa1等[29]首次对伴心动过速伴2:1房室传导阻滞的慢快型AVNRT进行了临床研究,入选了71例慢快型的AVNRT患者,分为A(2:1房室传导阻滞12例)、B两组(不伴2:1房室传导阻滞59例)。分别测量两组消融成功靶点至His束影像距离、CS口至His束影像距离,计算两距离的比值。发现A组比值小于B组,另外A组的心动过速周长及心动过速时AH间期明显短于B组,这些都提示,伴2:1房室传导阻滞的AVNRT有更小的折返环或下传共径更低。同时,针对2:1房室传导阻滞的AVNRT,最合适的慢径消融靶点应较普通慢径消融靶点位置要高。但是,Evrengul等[30]对1150例成功消融的慢快型AVNRT进行了研究,按心动过速周长分成2组(1组:周长<400ms,1018例;2组:周长>400ms,132例)。分析发现1组较2组消融成功位点要低(P=0.0001),这与Iwasawa1的研究结果相反。Yamaguchi[31]通过电解剖标测对Koch三角的变异性研究发现Koch三角、CSO的个体变异很大,此外,His电位、慢径(SP)分布个体变异较大。Evrengul和Iwasawa1的研究结果相异可能与此有关,但是Harun和Iwasawa1等的研究表明,DAVNP折返环变异较大,即使同一类型的AVNRT折返环也存在着很大变异。365医学网 转载请注明
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  1.6 TAVN折返环的新认识365医学网 转载请注明
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  在对室上速伴有复杂先心病的组织学研究中发现,有一种特殊的“AVNRT”,存在着双房室结(twin AV nodes)现象。Epstein MR等[32]对双房室结现象(TAVN)进行了报道。他对右房异构病例的双房室结进行了定位,一个固定的房室结位置靠后,邻近Todaro腱,另一个位置稍微偏前。而且,发现在室间隔缺损的下缘有存在特异的传导组织。TAVN形成双房室结折返性心动过速(TAVNRT)机制可能为两独立的房室结之间的相互折返或者只是其中一条参与了折返的形成。2007年 Walsh EP提出了所谓的“Monckeber sling”,认为这些特异传导组织(Monckeber sling)连接着2个房室结,“Monckeber sling”的存在为双房室结之间形成折返提供了可能,可能是AVNRT发生的基质。到了2015年,Takeuchi等[33]报道一例特殊的TAVNRT,不同频率心室起搏时出现了心动过速周长重置现象,但没有改变最早的心房逆传激动时间(His-atrial interval),他认为出现了折返径路的转换,可能还存在其他传导组织连接着双房室结,即所谓的“intra-Hisian sling”。他们的研究提示在2个房室结中间不只存在一条,或许有多条“sling”维持着TAVNRT的折返环。现在虽然有一些折返理念的提出,但仅有少量的病例报道,对此类AVNRT的具体折返路径尚有待研究。365医学网 转载请注明
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2 房室结折返性心动过速的新认识365医学网 转载请注明
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  2.1 AVNRT电生理机制及分型365医学网 转载请注明
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  近年来,人们通过更先进的电生理检查手段及临床实践研究,对DAVNP有了新的认识,分型更加精细丰富。365医学网 转载请注明
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  2.1.1 典型慢快型AVNRT365医学网 转载请注明
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  此型的AVNRT最常见,以前学者认为其折返环可能为经房室结快径逆传后,经左侧房间隔传导至冠状窦(CS)近端,通过CS与右心房结周组织相连接,然后沿传统慢径(房室结右侧后延伸)前传至致密结,从而完成AVNRT的折返[34,35]。但近年越来越多的研究发现,冠状窦的激动可在远离冠状窦口的部位出现,说明冠状窦的激动在左房内就已经开始,此型AVNRT的折返环可能涉及更多的冠状窦组织[36]。365医学网 转载请注明
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  2.1.2 左侧慢快型AVNRT365医学网 转载请注明
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  Katritsis等[37]认为此型属于较少见的AVNRT类型。同样经过快径逆传,最早心房逆传激动位置和典型慢快型AVNRT相同。他们的研究提示此型的折返环可能位于心脏左侧,即经房室结快径逆传后,经左侧房间隔或左心房传导至冠状窦CS,通过CS经由非传统慢径(左侧后延伸)前传至致密结,进而完成AVNRT折返。365医学网 转载请注明
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  2.1.3 左侧变异慢快型AVNRT365医学网 转载请注明
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  针对左侧后延伸的变异,近年来新提出的一种类型,此型在经典慢径区、冠状窦顶部、冠状窦内消融均不能终止心动过速,在二尖瓣环后下侧常能消除慢径[38]。之所以把它分为慢快型,它有一个非常短的HA间期(15ms或更短)。近年来,随着这类病例的不断发现,更多的电生理特点得以发现,学者们提出了关于这种类型的折返环假设:快径逆传激动房间隔、左房,经左房激动冠状窦,然后传导至右侧后延伸、左侧后延伸,左后经左侧后延伸传导至致密结,进而完成AVNRT折返[39]。365医学网 转载请注明
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  2.1.4 快慢型AVNRT365医学网 转载请注明
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  此型的AVNRT约占AVNRT的10%,既往传统观点认为快慢型AVNRT的折返机制为快径前传、慢径逆传,即与典型慢快型AVNRT折返环相同,但方向相反。但是,目前现有证据表明快慢型AVNRT机制更为复杂,Ho RT等[40]的研究提示该型可能包括了3种类型,Katritsis等[37,41]也支持这种观点。①典型快慢型,此类型的折返环可能为经传统慢径(右侧后延伸)逆传后,经CS近端传导至左侧房间隔或左心房,后沿快径前传至房室结,完成折返;②变异快慢型,该类型折返环可能为经传统慢径(右侧后延伸)逆传后,经CS近端传导至左侧房间隔或左心房,通过另一慢径(左侧后延伸)前传至房室结,完成折返,该类型快径并不参与折返环的形成;③左侧快慢型,该型折返环可能为经房室结非传统慢径(左侧后延伸)逆传后,经CS近端传导至左侧房间隔或左心房,后沿快径前传至房室结,完成折返。365医学网 转载请注明
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  2.1.5 慢慢型AVNRT365医学网 转载请注明
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  此型AVNRT也较为少见,该类型的折返环可能为经房室结非传统慢径(左侧后延伸)逆传后,经CS近端传导至三尖瓣环和冠状窦口之间的右心房,通过另一慢径(右侧后延伸)前传至房室结,完成折返[39,42-44]。365医学网 转载请注明
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  根据以上各型AVNRT的电生理特点及消融策略,目前已能成功消融临床上大多数的AVNRT患者,但针对AVNRT的消融治疗,仍有少数问题有待解决,包括左侧后延伸解剖变异、电生理检查发现多条慢径现象等等,随着电生理实践,包括全三维指导下的AVNRT的应用,相信这些问题会得到明确的答案。365医学网 转载请注明
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  2.2 AVNRT导管消融新认识365医学网 转载请注明
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  2.2.1 AVNRT导管消融手段新认识365医学网 转载请注明
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  对普通AVNRT的手术消融术已经相当成熟,对慢径消融是公认的消融手段。开始是以射频消融消融慢径,由于不可逆的损毁效应,出现永久性房室传导阻滞等并发症时有发生,为了避免出现这类并发症,术中首次消融通常会选择更低的位点,也有人消融时借助起搏[45]。总体来说,慢径射频消融取得了较高的成功率和非常低的消融并发症。但对小儿等Koch三角小或解剖变异较大者,并发症发生率较高。后来,引入了慢径区的冷冻球囊消融,由于冷冻能的可逆效应,得以广泛应用小儿慢径消融。但消融过程中缺乏有效的交界心律,成功率较低[46]。365医学网 转载请注明
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  近年来,一种新的慢径消融手段进入了人们的视野。Malloy等[7]应用NavX三维电压标测右房,在窦律下,通电不断调整描记标测电压梯度找到低电压信号的“低电压桥”(voltage bridge),这个低电压桥用来代表慢径,并通过它来指导射频消融或冷冻消融,但有些病人很难通过电压标测描记到理想的低电压桥。纳入研究的31例患者,仅有3例没有标记到理想的电压桥,其余患者均在电压标测指导下成功进行了慢径冷冻消融。随访14个月,有两例患者复发。David[8]等的研究也得到了相似的结果,并应用Ensite NavX实现了慢径区和His区分布的定位。他们均通过电压标测找到精准的慢径路,并能清楚显示与His区空间分布特征,在小儿等Koch三角较小或交界区解剖变异较大的患者中,实现慢径精准消融。另外,通过电压标测指导慢径消融,使慢径消融变得更简单,对提高成功率,降低并发症有着很重要的意义。365医学网 转载请注明
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  2.2.2 经验性慢径消融(ESPA)、经验性慢径改良(ESPM)的有效性新认识365医学网 转载请注明
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  针对明确诊断的AVNRT的导管消融,慢径消融的有效性和安全性较好。但对不能诱发(non-inducible)或可疑的AVNRT患者,以往多采用经验性慢径消融(empirical slow pathway ablation-ESPA)策略,但无相关大型研究对此类AVNRT的ESPA的有效性评价,一项来自中国北京的电生理中心对ESPA的有效性作了相关研究。研究[47]纳入了622例经慢径消融的病例,分为A、B组,A组(可诱发AVNRT)488例,B组(不可诱发AVNRT)134例。A组进行常规的慢径消融,B组通过ESPA达到手术终点。平均随访31个月,两组复发率相似(A 7.4% VS B 9.0%,P>0,05)。对B组分析显示,那些术前无心动过速ECG的人群复发率高于术前明确有心动过速ECG的人群(P=0.033)。逻辑回归分析表明,术前无心动过速ECG是ESPA术后复发的显著预测因素(P=0.019)。在安全性方面,A组仅有1例出现主要并发症,B组无不良并发症。365医学网 转载请注明
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  关于不能诱发(non-inducible)的AVNRT患者,Pott等[48]入选了3003例AVNRT,包括166例不能诱发的室上性心动过速患者,全部进行了经验性慢径改良(empirical slow pathway modulation-ESPM),长期随访结果令人满意。365医学网 转载请注明
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  可以说,ESPA、ESPM对不能诱发的AVNRT是有效的、安全的。并且,术前无心动过速ECG对ESPA术后复发有预测作用。对比以往,人们对ESPA、ESPM又有了新的认识,但这仍需其他中心的验证。365医学网 转载请注明
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  2.2.3 合并复杂先心病 (CCHD)的AVNRT导管消融新认识365医学网 转载请注明
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  房室结折返性心动过速在复杂先心病患者中很常见,由于发作时的快速心室率,导致心室舒张期更短,极易引起血流动力学恶化。针对此类AVNRT的导管消融研究较少,仅有零星病例报道,对此类特殊的AVNRT导管消融有重要的临床意义,正有越来越多的学者关注此类患者的导管消融研究。365医学网 转载请注明
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  近期,Chiu等[49]研究发现,在CCHD,尤其是在心脏异位综合症(Heterotaxy Syndrome)中发生心动过速主要是双房室结折返性心动过速(TAVNRT)。入选的30例CCHD患者中,60%的患者有TAVN现象(其中右房异构的占72.2%),术中57.1%的TAVN诱发TAVNRT。目前针对此类型的AVNRT,以往研究较少,对其具体的折返环路并不明确,关于TAVNRT消融报道很少。术中究竟消融哪个房室结存有争议[50],Chiu等对副房室结(心动过速发作时具有逆传功能)进行标测消融,总成功率达85.7%,长达6年的随访发现,16.7%的患者复发,该消融策略可行。由于CCHD的房室结构变异较大,主房室结(窦律下表现出前传功能)与副房室结在解剖上紧邻。消融中极易损伤主房室结,消融存在风险。由于此研究病例较少,对于副房室结消融的安全性和有效性的评价仍需大样本及长期随访研究证据。365医学网 转载请注明
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  有关DAVNP的发生机制研究一直是热点,最近对胚胎组织学致密结后延伸新发现、“Superior SP”后延伸假设提出、解剖学研究的三维电压标测进一步提供了DAVNP解剖学组织学上的证据,对DAVNP的折返路径和发生机制的基础及临床研究有一定的推动作用。慢径消融治疗房颤已经开展了很多研究,但慢径区的迷走神经与DAVNP的关系仍不清楚,目前认为迷走神经参与了DAVNP的形成,有待进一步的基础及临床研究。365医学网 转载请注明
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  近几年,随着慢径消融的展开,新的消融手段,如冷冻消融及慢径电压标测精准消融等开始进入临床实践,这些手段的出现使AVNRT的治疗手段更丰富、更有效、更安全,值得在临床推广。对ESPA、ESPM有效性、安全性的大型临床评估结果也证实,即使不能诱发或可疑的AVNRT,常规行ESPA、ESPM确切有效。另外,很罕见的特殊AVNRT-“TAVNRT”,对其折返机制又有了新的认识,有学者尝试性进行消融,效果也不错,但是否是最佳消融术式及消融后心功能和结构变化仍需评价。
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作者简介
张树龙
单位:大连大学附属中山医院
简介: 生理学博士,教授,研究生导师,大连大学附属中山医院心脏中心主任兼心内科主任。发表科研论文30
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