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“农村包围城市”,正向开通复杂LAD伴CTO病变1例
作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]  
文章号:W121775  
2017/7/15 10:13:47    
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  患者潘某,男,75岁,因“胸闷气短半年”就诊;365医学网 转载请注明
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  入院检查:BP:133/78mmHg,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,双肺无啰音,心界无明显扩大,心率73次/分,律齐,未闻及明显的杂音,双下肢无水肿;365医学网 转载请注明
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  吸烟30年,戒烟一年;既往有高血压病史,口服降压药血压正常;365医学网 转载请注明
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  入院后完善相关检查(是否需要资料?)365医学网 转载请注明
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  入院诊断:不稳定心绞痛,高血压二级(极高危)365医学网 转载请注明
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  规范药物治疗一周,胸闷未缓解,患者接受了冠状动脉造影检查:365医学网 转载请注明
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二、左冠造影图像解读 365医学网 转载请注明
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  1、LAD近段弥漫性狭窄伴局部瘤样扩张;365医学网 转载请注明
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  2、瘤体发出第一对角支,对角支开口基本正常;365医学网 转载请注明
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  3、越过瘤样病变后,血管高度狭窄,发出较大的第二间隔支后,LAD主枝血管慢性闭塞; 365医学网 转载请注明
  4、同侧似乎有侧枝(看不清楚)提供LAD延迟逆向显影,闭塞段似乎不长;365医学网 转载请注明
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  5、无右向左的侧枝循环;365医学网 转载请注明
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  6、LCX中段严重狭窄,参与了胸痛的发作。365医学网 转载请注明
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三、左冠病变处理策略
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  在不丢失每一分支血管的前提下,发挥开通CTO的最大价值。为此,我们采用“农村包围城市”,稳扎稳打,步步为营的手术策略: 365医学网 转载请注明
① 先打外围,排除干扰365医学网 转载请注明
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  1.1 工作导丝进间隔支,预扩LAD近段病变365医学网 转载请注明
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  1.2 预扩LAD-间隔支近段病变365医学网 转载请注明
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  1.3 预扩后LAD近段以及间隔支开口狭窄减轻365医学网 转载请注明
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  ②农村包围城市,开展城市攻坚战 365医学网 转载请注明
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  策略:前向开通CTO病变365医学网 转载请注明
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  2.1 同侧侧枝逆向供血,LAD显影365医学网 转载请注明
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  2.1 找准Entry Point,Fielder XT探路,逆向血管显影为靶标,操控导丝小心前行365医学网 转载请注明
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  2.2 每前进一小步,逆向显影来确认和纠偏365医学网 转载请注明
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  2.3 逆向显影多体位投照,确认导丝在真腔后,进微导管,Tip Injection(仅限教学用),并交换工作导丝365医学网 转载请注明
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  2.4 充分预扩后,LAD恢复了前向血流 365医学网 转载请注明
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  2.5 在LAD稍远处植入第一枚支架365医学网 转载请注明
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  2.6 在LAD内植入第二枚支架365医学网 转载请注明
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  ③ 消灭余孽,干预LCX365医学网 转载请注明
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  3.1 普通导丝至LCX,预扩后支架定位 365医学网 转载请注明
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  3.2 支架释放后,LCX分支闭塞365医学网 转载请注明
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  3.3 导丝进分支,OM恢复血供365医学网 转载请注明
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四、术后随访 365医学网 转载请注明
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  术后患者胸闷气急症状消失,规律服药,定期门诊随访,正常饮食起居没有问题。 365医学网 转载请注明
6个月后,患者接受了造影随访:365医学网 转载请注明
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  4.1 复查结果:左冠几乎完美365医学网 转载请注明
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五、治疗心得 365医学网 转载请注明
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  同一根血管,复杂病变合并CTO的,优先处理好非CTO部位的病变,减少术中意外事件的发生;365医学网 转载请注明
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  开通CTO前,认真读图,分析病变的入口和出口的形态,闭塞血管段的长度,侧枝循环的形成等,制定正向/逆向开通的策略;365医学网 转载请注明
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  良好的靶标是CTO介入成功的关键,做好同侧或对侧逆向造影非常必要;365医学网 转载请注明
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  正向开通CTO,重点是选对首根导丝,找准入口以及精确操控;365医学网 转载请注明
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  导丝行进忌快和急,逆向显影结合多体位投照,小心操控结合触觉反馈,导丝尽可能行走在真腔;365医学网 转载请注明
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  不要伤及无辜的分支,保留尽更多的分支,让患者从CTO的开通中获得最大的益处。

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作者简介
耿宝玉
单位:江苏省泰兴市人民医院
简介:医学硕士,知名微信群主,医促会心血管疾病预防与治疗分会委员,泰兴市人民医院心内科副主任医师,泰兴市人
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