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复苏后转诊AMI介入病例
作者:耿宝玉[1] 
单位:江苏省泰兴市人民医院[1]  
文章号:W121776  
2017/7/15 10:55:34    
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前言   急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变的该如何处理?仅干预梗死相关血管(IRA),还是同时干预非IRA?先干预IRA,还是先干预非IRA,有时真的很纠结……   复苏后转诊AMI介入病例介绍   有争议的策略,请勿简单模仿!     复苏后,气管插管,AMI一例 病史回顾   患者刘某,男,60岁,因“突发胸闷伴晕厥五小时”才到达胸痛中心。
前言 365医学网 转载请注明
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  急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变的该如何处理?仅干预梗死相关血管(IRA),还是同时干预非IRA?先干预IRA,还是先干预非IRA,有时真的很纠结……365医学网 转载请注明
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  复苏后转诊AMI介入病例介绍 365医学网 转载请注明
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  有争议的策略,请勿简单模仿!365医学网 转载请注明
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  复苏后,气管插管,AMI一例365医学网 转载请注明
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病史回顾 365医学网 转载请注明
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  患者刘某,男,60岁,因“突发胸闷伴晕厥五小时”才到达胸痛中心。 365医学网 转载请注明
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  患者发生胸闷后半小时左右,首诊在泰兴市第二人民医院就诊,首份心电图提示“急性下壁心肌梗死”,口服氯吡格雷300mg+阿司匹林300mg后,准备由市120急救车转运至泰兴胸痛中心。才刚刚离开二院不久,患者就发生抽搐,呼吸心跳骤停,立即在救护车上进行复苏,并返回二院急救。反复电除颤几十次,持续心肺复苏90分钟以上,中间还用了尿激酶150万单位静脉溶栓,几乎用尽了洪荒之力,患者总算恢复了自主心律和有效血压。再次由120救护车转诊患者来到市胸痛中心。 365医学网 转载请注明
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  术前患者的情况:无有效的自主呼吸,气管插管,呼吸机辅助呼吸,多巴胺作用下血压110/70mmHg,烦躁,神志模糊,瞳孔未散大,对光反射迟钝,双肺无湿罗音,HR,71次/分,律齐,未闻及杂音,病理征可疑阳性。 365医学网 转载请注明
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  离开救护车后,患者绕行急诊直接安排进导管室行冠脉造影…… 365医学网 转载请注明
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  上图:当地医院的首份心电图 365医学网 转载请注明
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  上图:二院抢救过程中记录到的心电图 365医学网 转载请注明
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冠状动脉造影……365医学网 转载请注明
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术者读图 365医学网 转载请注明
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  左冠LM和前三叉正常,LAD近段局灶性不稳定斑块,狭窄90%,TIMI血流2级,LCX近段局灶性偏心斑块,狭窄90%365医学网 转载请注明
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  超大右冠,急性闭塞5个小时,TIMI血流0级。 365医学网 转载请注明
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  急诊介入的困惑 365医学网 转载请注明
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  左右冠是否同时开通?365医学网 转载请注明
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  先左,还是先右?365医学网 转载请注明
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  先开通右冠,缺血再灌注损伤会引起灾难性后果吗?刚刚复苏的心脏能抗压吗?365医学网 转载请注明
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  先开通左冠,违背了临床指南,同行不理解,万一发生并发症,该怎么办? 365医学网 转载请注明
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  缺血再灌注损伤的概念 365医学网 转载请注明
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  心肌的缺血/再灌注损伤,指的是心肌组织细胞在持续遭受一定的时间缺血后,在恢复心肌灌注后,组织损伤程度剧增的情况。主要机理是钙超载,产生大量氧自由基,导致细胞凋亡、内膜水肿和心肌功能顿抑。 365医学网 转载请注明
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  临床上常见的再灌注损伤表现为血压下降、心律失常和慢血流等。严重的还会发生心脏停跳、室颤以及难以纠正的休克。 365医学网 转载请注明
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  预防的方法是适应性再灌注,俗称“让子弹多飞一会儿”!也就是说,在恢复心肌供血时,不要太快,太急,开始的时候让血流慢一点。要不然,再灌注损伤的打击,有时会是疾风暴雨式的。 365医学网 转载请注明
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非主流策略 365医学网 转载请注明
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  先干预左冠,以提高心脏整体的抗压能力。365医学网 转载请注明
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  缺陷:无指南支持,一旦发生并发症,后果你懂的!心中压力山大……365医学网 转载请注明
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  开通右冠时做好缺血后适应性操作,争取最好的结果。365医学网 转载请注明
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  干预左冠的前提:1、左冠的确需要干预(如严重狭窄,血流缓慢);2、病变相对简单,容易完成,用时较少。 365医学网 转载请注明
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先干预非IRA365医学网 转载请注明
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  用时不到二十分钟,LAD和LCX分别植一入枚支架,手术干净利落,一气呵成,并未发生之前担心的并发症。365医学网 转载请注明
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  接下来,右冠处理会更从容…… 365医学网 转载请注明
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  做足功课,开通右冠 365医学网 转载请注明
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  超大的右冠,平口闭塞5个多小时,血栓负荷重,发生无复流的机会增大,发生缺血再灌注损伤的力度很强。开通前,术者要做足功课,努力为患者呈上最好的结果:365医学网 转载请注明
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  1、先处理左冠,改善了左冠的血供,增加了心脏的抗压能力;365医学网 转载请注明
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  2、做好缺血后适应操作;365医学网 转载请注明
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  3、准备好血栓抽吸;365医学网 转载请注明
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  4、静脉快速补液、心脏临时起搏,备好除颤器和升压药物,应对心肌再灌注损伤。 365医学网 转载请注明
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准备充分,开始手术365医学网 转载请注明
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  临时起搏电极到位。导丝通过后,球囊撸一撸,PTCA,恢复前向血流,立即进行至少五轮的缺血后适应操作! 365医学网 转载请注明
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  结果不错,不需要血栓抽吸了! 365医学网 转载请注明
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  支架植入! 365医学网 转载请注明
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  结果不错,还要后扩吗?365医学网 转载请注明
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  后扩当然不能省! 365医学网 转载请注明
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  最后结果365医学网 转载请注明
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患者转归 365医学网 转载请注明
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  术后不久患者就恢复自主呼吸,7天后出院,无神经功能缺损,随访近6个月未再有胸闷发作。 365医学网 转载请注明
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治疗心得 365医学网 转载请注明
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  每一例AMI,相同而又不同,术者需要认真对待;365医学网 转载请注明
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  心梗发生的室颤,不要轻言放弃,及时地除颤和复苏,患者还是有较大存活机会的;365医学网 转载请注明
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  合并多支冠脉血管病变AMI的治疗策略,原则上讲,还是推荐仅处理IRA。一次手术要同时处理非IRA,术者需要谨慎评估;365医学网 转载请注明
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  下壁心肌梗死多合并右室梗,发生血压下降时首先要快速静脉补液;365医学网 转载请注明
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  重视缺血再灌注损伤,提前做好应对预案;365医学网 转载请注明
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  优化缺血后适应术式,对预防心肌再灌注损伤是安全有效的;365医学网 转载请注明
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  心肌梗死的救治,核心环节依然是缩短发病距离心肌再灌注的时间,优化院外流程任重道远。 365医学网 转载请注明

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作者简介
耿宝玉
单位:江苏省泰兴市人民医院
简介:医学硕士,知名微信群主,医促会心血管疾病预防与治疗分会委员,泰兴市人民医院心内科副主任医师,泰兴市人
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