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我国瓣膜病治疗现状与困境
作者:曾智[1] 李东泽[2] 陈晨[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1] 四川大学华西医院[2]  
文章号:W121817  
2017/7/17 16:15:49    
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  心脏瓣膜疾病(Valvular Heart Disease,VHD)是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变,影响血流的运动,从而造成心脏功能异常,最终导致心脏功能衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。近年来,随着人们对于心脏瓣膜病自然进程理解的深入,影像学技术的发展,经导管瓣膜治疗及外科手术技术的日益成熟,心脏瓣膜病的治疗领域发展迅猛。
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  心脏瓣膜疾病(Valvular Heart Disease,VHD)是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等出现了病变,影响血流的运动,从而造成心脏功能异常,最终导致心脏功能衰竭的单瓣膜或多瓣膜病变。近年来,随着人们对于心脏瓣膜病自然进程理解的深入,影像学技术的发展,经导管瓣膜治疗及外科手术技术的日益成熟,心脏瓣膜病的治疗领域发展迅猛。根据我国广东省人民医院五年住院患者瓣膜病调查显示,风湿性心脏病(简称风心病)患病率明显下降,先天性病变及退行性病变比例持续增长。近几十年,我国心脏瓣膜病的疾病谱已发生明显变化,将由风心病为主逐渐演变为老年性退行性瓣膜病为主的构成形式。目前我国心脏瓣膜病365医学网 转载请注明
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治疗主要存在以下几方面的困境:365医学网 转载请注明
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  目前外科瓣膜置换在我国已广泛开展,但依旧面临诸多挑战。近年来,介入手术的不断发展,为VHD患者提供了更多的选择,欧美指南中介入治疗的地位不断提高。但在我国,现实世界的应用与指南存在一定差距。首先,在外科治疗技术方面,目前我国外科瓣膜病治疗相关指南尚属空白,相关领域中国专家共识也有待建立。在心脏瓣膜病领域,我国目前尚无大规模、高质量的临床研究数据以供参考。鉴于国内外瓣膜病的构成存在较大差异,欧美指南是否适用于我国仍待进一步探究。第二,在治疗方式上,我国生物瓣和瓣膜成形术应用不足,我国生物瓣膜使用和二尖瓣成形术的比例远低于欧美国家:我国生物瓣使用率约为20%(美国60%),我国二尖瓣置换术90%(美国30%)。第三,我国患者相较于欧美国家具有特殊的瓣膜情况。如小主动脉瓣环比例中国高于西方国家(12.2% vs 5%)。小主动脉患者围手术期死亡率及并发症发生率较高。我国瓣膜同期房颤手术的比例低于美国(39.8% vs.54.3%),手术方式更倾向于射频消融。365医学网 转载请注明
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  近年来,随着经导管瓣膜置入/修复术的逐渐成熟及广泛应用,尤其是经导管主动脉瓣置入(TAVR)和经导管二尖瓣夹合术(MitraClip)的不断获得循证学证据的支持,在欧美心脏瓣膜疾病治疗指南中的地位不断提高。2010年至今我国共计28家医院开展约850例。与国外相比,心脏瓣膜病的介入治疗差距巨大,依旧面临诸多问题。首先,我国介入治疗发展不均衡。虽然我国一些大型中心性医院正在积极开展TAVR治疗,但TAVR本身对技术水平、设备条件及团队建设均有相当高的要求。因此,TAVR、TMVR等介入治疗手段仅在国内少数几家医疗机构能够独立完成,东部地区明显优于西部地区。硬件设备上也有一定的局限,如在很多大的医学中心没有杂交手术室。其次,我国介入治疗费用高昂。国外瓣膜介入系统费用较高,一般人群难以承受,我国目前主要以临床试验的形式进行手术。今年4月份,CFDA批准了中国启明医疗生产的Venus A-valve。降低瓣膜的成本、积极推进TAVR瓣膜的国产化进程,纳入医保支付,让更多的患者能够“用得起”这项新技术,是摆在我们面前的一道严峻课题。第三,我国患者存在部分特殊的瓣膜情况。如我国患者的瓣膜钙化更重,TAVR术后较易发生瓣周漏,影响瓣膜膨胀。此外,我国患者二叶式畸形的比例远高于欧美国家(中国45% vs 欧美10%),带来的不对称钙化、不对称瓣叶闭合、合并动脉瘤或动脉夹层等问题,对TAVR技术挑战更高。第四,技术人员培训尚有欠缺。TAVR技术需要操作者具有全面的外科解剖知识、介入导管技术、影像学技术,及较高的外科操作技能。在临床培训方面,医师需要经过完整的住院医师规范化培训,导管室及超声科进行心脏专科培养,以及心脏外科培训。此外,国内医疗培训机构存在技术保留的弊端,培训者难以真正掌握介入技术。第五,多学科协作模式尚不成熟。“心脏团队”的多学科协作模式在现代瓣膜病治疗中尤其重要。具体体现在:需要建立区域性的专业心脏瓣膜病中心,形成瓣膜性心脏病介入治疗具体的规章制度,使新器械的应用局限于符合条件的中心内,正确的评估患者选择介入或者手术治疗,医生应与患者及其家属商讨共同做出合适的治疗计划等方面。但我国的现状与指南推荐相距甚远,即使是在卫生经济条件较好的大中城市也缺乏相对专业的心脏团队。这就对我国卫生行政主管部门及医院的管理团队提出了更高的要求,需要得到他们更多的理解和支持,心脏团队的建设才能进一步实现。最后,我国心脏瓣膜病治疗的循证证据尚不充分。缺少多中心大样本的追踪随访及远期疗效评价、并发症,特别是晚期并发症的防治等,尚需要进行大规模的注册研究及随机对照研究提供更多、更有力的循证医学证据。365医学网 转载请注明
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  目前心脏瓣膜病的治疗取得了重大进展,外科与介入治疗技术不断成熟。虽然目前我国心脏瓣膜病的治疗在现实临床工作中广泛开展仍存在诸多问题,但可以期许,随着材料学、影像学和心脏外科学等多学科的合作,以及医疗改革事业的不断推进,心脏瓣膜病的治疗技术将不断发展与完善。365医学网 转载请注明
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作者简介
曾智
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  四川大学华西医院内科学教授,博士生导师,四川省学术技术带头人。目前担任中华医学会内科学分会副主委
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