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说说“精准医学”
作者:胡大一[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W121927  
2017/7/21 21:28:42    
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  自从奥巴马提出“精准医学”,国内反应之快,之热烈,可称空前。相关的学术机构,冠名的研究单位,不是十几家,而是数十上百家。   奥巴马提“精准医学”,当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用,消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家,也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。   据我所了解,美国的精准医疗推进远无中国热。而奥巴马提的“价值导向医疗”(value-based medicine)在我国的反应却十分的冷落。
  自从奥巴马提出“精准医学”,国内反应之快,之热烈,可称空前。相关的学术机构,冠名的研究单位,不是十几家,而是数十上百家。 365医学网 转载请注明
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  奥巴马提“精准医学”,当然源于医疗太不精准。不恰当、过度的医学技术使用,消耗浪费了大量医疗资源。即使美国作为医疗投入最多的国家,也面临无钱可用的危机局面。奥巴马提精准医学在很大程度上是在全国控制医疗费用的过快增长。 365医学网 转载请注明
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  据我所了解,美国的精准医疗推进远无中国热。而奥巴马提的“价值导向医疗”(value-based medicine)在我国的反应却十分的冷落。 365医学网 转载请注明
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  精准医疗主要引发的是生物医学技术的研究热情,这非常契合单纯生物医学技术的口味与兴趣。价值导向的医疗,旨在改变医保付费机制,遏制趋利性的医疗增长。要比“单病种付费机制”又高了一个层面。 365医学网 转载请注明
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一、医学能精准么? 365医学网 转载请注明
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宏观上,NO! 365医学网 转载请注明
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微观上,Yes, Maybe! 365医学网 转载请注明
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  人体与疾病都是经典的系统复杂性研究(system complicity)。绝大多数疾病的病因不明,疾病的发生发展不仅限于生物医学因素,而有复杂的社会和心理因素参与。很象地震、泥石流等自然灾害,虽自然科学发达到今天的程度,仍难以预测! 365医学网 转载请注明
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二、精准医学的热潮主要甚至完全聚焦在生物医学领域的研发。投资很大,收获并不理想。 365医学网 转载请注明
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  例如最热的心血管领域,这些年钱没少投,精力没少花,成果不能说“一无所有”,但基本上毫无斩获。过度筛查氯吡格雷抵抗,过度筛查同型半胱氨酸血压的基因多态性,实在是劳民伤财。一些药企与学术商人获利颇丰。国家医保被消耗,诱导患者自费买不必要的高价药。 365医学网 转载请注明
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三、要让医学尽可能精准,就要坚持预防治疗的个体化,建立患者互动的随访制度。 365医学网 转载请注明
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  祖国医学的优良传统倒很重视“精准”和个体化与全程关爱服务。例如同一针灸穴位,根据病情的虚或实,针法不同,有补有泻;而病情虚实程度不同,补泻程度也相应不同。病情变化了,补泻程度也随之而变。中医很讲究“同病异治”,同一种病,同一汤头,不同病人,病情不同,药味有加减,组方成分剂量有区别,并随病情变化,不断及时调整。 365医学网 转载请注明
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  西医何尝不应如此?最常见的高血压,不同患者用什么药物?或什么不同药物组合?用多大剂量?服药的时间?用药后有无副作用?冬夏血压不同,如何因季节变换调整药物?患者的血压与焦虑紧张强烈情感刺激和睡眠情况的关系?患者改变了生活方式,管住嘴,迈开腿,吃动两平衡,酒不喝了,体重减了20公斤后,血压不高了,能不能应不应停药? 365医学网 转载请注明
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  医生给病人处方了包括噻嗪类利尿剂三种或更多种药物,血压仍降不下来。医生据此判断病人为难治性高血压,前一阶段会轻易被诱导接受肾动脉交感神经消融术。但医生是否了解,患者回家比医生更认真仔细读了药品说明书,从3-4种药中仅选了1-2种。 365医学网 转载请注明
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  或一些老年患者过度关注血压,听医生讲要24小时平稳降压,老两口互相测血压,每小时测一回,越测血压波动越大。 365医学网 转载请注明
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  我想近期很少有可能找到一种精准医学手段,一查就为病人预测了降压药物种类和剂量。“一查就准”,“一用就灵”。还是要个体化,系统随访,医患互动,动态调整,才可能力争“精准”。 365医学网 转载请注明
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四、医学不是单纯的自然科学、不是单纯的生物医学技术,要有厚重的人文内涵,人文关怀和哲学思考。 365医学网 转载请注明
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  从单纯生物医学模式深挖洞,广积粮,不可能精准。你把患者焦虑抑郁导致的躯体疾病--胸闷胸疼,气短心悸,几分种就判了“冠心病,不稳定性心绞痛”;把CT和造影发现的临界病变放上了支架,还谈的上精准么? 365医学网 转载请注明
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  据说,美国也在议论“精准医学”的更多问题。精准医学不是不能研究,但不可一哄而起。
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作者简介
胡大一
单位:北京大学人民医院
简介: 胡大一,主任医师、教授、博士生导师,中国共产党党员。国家和北京市突出贡献专家、卫生部健康教育首
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