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经皮冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤中医诊疗专家共识
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W122377  
2017/8/4 18:04:55    
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  上世纪80年代以来,冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention, PCI) 成为冠心病的重要治疗方法之一。根据全国介入心脏病论坛( CCIF)报告,2015 年中国大陆登记注册完成 PCI 病例超过567 000 例,位居世界第二。
  上世纪80年代以来,冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention, PCI) 成为冠心病的重要治疗方法之一。根据全国介入心脏病论坛( CCIF)报告,2015 年中国大陆登记注册完成 PCI 病例超过567 000 例,位居世界第二。但是仍有无复流与慢血流、缺血再灌注损伤、 围手术期心肌损伤( peri-procedure myocardial injury,PMI) ,以及支架内再狭窄和支架内血栓等一些手术相关问题难以避免,以致 PCI 及 PCI 术后人群尚存在较大的残余治疗空间需要认真处理。近年来,随着冠脉介入治疗技术在国内大型中医医院的普及,中医药以自身的特色优势, 在临床实践中被应用于相关问题的防治,陈可冀院士领导的课题组在中医药防治支架内再狭窄方面已经取得了令人瞩目的进展。冠状动脉介入治疗围手术期心肌损伤( PCI/PMI) 的中医药防治正在成为关注的热点。 365医学网 转载请注明
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  广义的 PCI/PMI 包括包括急诊 PCI 时的无复流/慢血流和缺血再灌注损伤。无复流与慢血流在急性心肌梗死( acute myocardial infarction, AMI) 急诊 PCI 中发生率可高达 30% ,缺血再灌注损伤伴随所有早期再灌注患者。吴以岭院士主持开展的“通心络胶囊防治 AMI介入治疗后心肌无复流的多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照的研究” 显示通心络可以改善 AMI急性期和恢复期心肌有效再灌注,减少无复流和慢血流。张伯礼院士主导的相关研究表明,复方丹参方预处理可以降低 AMI大鼠缺血再灌注损伤心肌梗死面积,减少再灌注后恶性心律失常的发生率。 365医学网 转载请注明
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  PCI/PMI 可能的原因包括 PCI 过程中冠状动脉细小分支血管的闭塞( I 型 PMI) 、 机械性损伤造成微小碎屑阻塞微血管并引发炎症反应、 激活血小板导致远端血管阻塞或痉挛、 缺氧/复氧过程氧自由基释放促进炎症反应导致微循环障碍等( Ⅱ型 PMI) 。国外文献报道发生率为 15.8% ~27% ,其严重程度与术后不良心血管事件( MACEs) 发生率密切相关。研究显示,术前应用他汀类药物、曲美他嗪、β-受体阻滞剂等对 PCI/PMI 具有保护作用。中药丹红及丹参类注射液,以及脑心通、麝香保心丸、通心络等口服中成药已有相关的研究报告。 365医学网 转载请注明
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  为了提高中医药防治冠心病 PCI/PMI 的水平, 规范中医药在 PCI 中的应用, 世界中医药联合会介入心脏病专业委员会、中华中医药学会介入心脏病专业委员会、中国中西医结合学会心血管病专业委员会介入心脏病学组以及中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病专家委员会组织相关专家,以传统中医辨证论治为基本点,结合目前临床研究进展和专家经验,制订本 PCI/PMI 中医诊疗专家共识。 365医学网 转载请注明
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1 西医诊断 365医学网 转载请注明
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  参照 2012 年 ESC/ACCF/AHA/WHF 联合发布的第三版《全球心肌梗死新定义》, 将PCI/PMI 定义为PCI 术后心肌生物标志物水平的升高。对于心肌生物标志物基线水平正常而术后48 h内升高 <5 倍 99% 正常参考值上限或升高 > 5 倍 99% 正常参考值上限而无其他证据的患者,定义为 PCI 围手术期心肌损伤;对于心肌生物标志物基线正常患者 PCI 术后48 h >5倍正常参考值上限,则定义为围手术期心肌梗死( 4a 型) 。而对于心肌生物标志物基线异常( 稳定或下降趋势中)的患者,新版定义中将围手术期心肌梗死定义为术后增加 >20%。诊断围手术期心肌梗死, 还应包括至少以下一种情况: (1) 心肌缺血症状; (2) 新的缺血性心电图变化或左束支传导阻滞; (3) 血管造影结果符合操作性并发症表现; (4) 成像性检查提示新的存活心肌丢失或新的区域性室壁运动异常。 365医学网 转载请注明
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  心肌生物标志物采用肌钙蛋白 I 或 T( cTnI/cTnT) 和( 或) 磷酸肌酸激酶同工酶( CK-MB) 。 365医学网 转载请注明
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2 中医诊断 365医学网 转载请注明
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  专家讨论认为,PCI/PMI 当属于中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛” 范畴,为其特殊发病类型。可参照中华中医药学会制定的《中医内科常见病诊疗指南: 中医病证部分》 中“胸痹心痛” 的诊断标准进行。本病常以心痛为主要临床表现, 其发生机制为气、 血、阴、阳亏虚的基础上,痰浊、血瘀等病理产物阻滞于心脉,使得胸阳痹阻,气机不畅,心脉挛急或闭塞而发病。本病病位在心,与肝、脾、肾相关,属本虛标实、虚实夹杂之证。365医学网 转载请注明
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  中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛” 常见气滞血瘀证、气虚血瘀证、 痰瘀互阻证、 寒凝心脉证、 气阴两虚证、 阳虚水泛证、 阳虚欲脱证等中医证候。对 PCI 术后本虚证和标实证分布规律的研究结果显示, 气虚、 血瘀、 痰浊等 多 见; 证 候 组 合 中, 以 气 虚 血 瘀 证 占 80% 以上。临床行 PCI 的患者均为经年之疾, 冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄大于 70%, 和( 或) 伴有斑块破裂、 血栓形成及血管痉挛,临床有劳力性心绞痛和( 或)伴有自发性心绞痛; PCI/PMI 多为 PCI 过程中出现分支血管闭塞,或斑块脱落、 血栓破碎、 炎症反应, 并导致微循环障碍; 因此,PMI 的发生多表现为在慢性气虚、 阴虚等本虚证基础上; 出现急性血瘀、 痰阻等标实证,临床上以气虚血瘀、 痰瘀互阻证、 气虚痰瘀互阻证多见。 365医学网 转载请注明
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3 中医辨证分型 365医学网 转载请注明
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3.1 气虚血瘀证 365医学网 转载请注明
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  胸痛胸憋、 持续不缓解, 动则加重; 伴面白、 自汗、 心悸、 气短、 乏力; 舌质淡暗, 舌苔薄白,脉弦细弱。 365医学网 转载请注明
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3.2 痰瘀互阻证 365医学网 转载请注明
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  胸痛胸憋、 持续不缓解; 伴体胖、 头重、 喘促; 舌质色暗,舌苔厚腻,脉象弦滑。 365医学网 转载请注明
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3.3 气虚痰瘀互阻证
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  胸痛胸憋、 持续不缓解,动则加重,恶心欲吐; 伴面白、 自汗、 心悸、 气短、 乏力,或伴体胖、 头重、 喘促; 舌质淡暗,舌苔厚腻,脉细弦滑。 365医学网 转载请注明
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3.4 常见兼症365医学网 转载请注明
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   (1) 阴虚证,症见口干口渴、舌红少苔、脉象细数;(2) 痰热证, 症见口苦纳呆、 舌红苔腻、 脉象滑数; (3) 热毒症, 症见烦躁不安、 腹满便秘、舌紫苔燥、 脉象沉紧。 365医学网 转载请注明
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4 中医治疗 365医学网 转载请注明
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4.1 辨证施治 365医学网 转载请注明
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4.1.1 气虚血瘀证 365医学网 转载请注明
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治法: 益气活血 365医学网 转载请注明
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  推荐方: 补阳还五汤加减( 《医林改错》 ) : 黄芪、 当归尾、 赤芍、 地龙、 川芎、 桃仁、 红花。 365医学网 转载请注明
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4.1.2 痰瘀互阻证 365医学网 转载请注明
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  治法: 化痰活血 365医学网 转载请注明
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  推荐方: 栝蒌薤白半夏汤( 《金匮要略》 ) 合血府逐瘀汤( 《医林改错》 ) 加减: 栝蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。 365医学网 转载请注明
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4.1.3 气虚痰瘀互阻证 365医学网 转载请注明
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  治法: 益气活血,化痰通络 365医学网 转载请注明
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  推荐方: 补阳还五汤合栝蒌薤白半夏汤加减: 黄芪、 当归尾、 赤芍、 地龙、 川芎、 桃仁、 红花、 栝蒌、 薤白、半夏。 365医学网 转载请注明
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4.1.4 兼症治疗 365医学网 转载请注明
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  合并阴虚证,可加用生脉散( 《内外伤辨惑论》 ) 或增液汤( 《温病条辨》 ) : 红人参或西洋参、 麦冬、 五味子; 或元参、 麦冬、 生地。 365医学网 转载请注明
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  合并痰热证,可加用黄连温胆汤( 《六因条辨》 ) 或小陷胸汤( 《重订通俗伤寒论》 ) : 陈皮、 半夏、 茯苓、 甘草、 枳实、 竹茹、 黄连; 或半夏、 黄连、 栝蒌。 365医学网 转载请注明
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  合并 热 毒 症, 可 加 用 黄 连 解 毒 汤( 《肘 后 备 急方》 ) : 黄连、 黄芩、 黄柏、 栀子。 365医学网 转载请注明
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4.2 临床研究提示有益于 PCI 围手术期心肌保护的中药静脉注射剂 365医学网 转载请注明
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4.2.1 倍通丹红注射液
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  功效主治: 活血化瘀,通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风。研究提示可减少 ST 段抬高型心肌梗死 PCl 术后无复流现象及缺血再灌注损伤; 改善 ACS 患者择期 PCl 术后血管内皮功能, 降低其炎性因子水平, 抑制血小板活化; 减少围手术期心肌损伤, 改善 PCI 术后的节段心肌收缩功能。应用冠状动脉血流储备分数( fractional flow reserve,FFR) 研究显示丹红注射液可以降低 PCI 患者术后微循环阻力指数,具有心肌保护作用; 应用超声技术( VVI) 评价丹红注射液 PCI 围术期心肌保护作用研究,结果显示可改善心肌血流灌注, 降低 hs-CRP、cTnT、 CK-MB,减少术后心绞痛发生率。 365医学网 转载请注明
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  用法用量: 静脉滴注, 每次 20 ~ 40 mL, 加入 5%葡萄糖注射液 100 ~ 500 mL 稀释后缓慢滴注,1 ~ 2次/日; 伴有糖尿病等特殊情况时, 改用生理盐水稀释后使用; 或遵医嘱。 365医学网 转载请注明
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4.2.2 丹参冻干粉针注射液 365医学网 转载请注明
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  功效主治: 活血通脉。用于胸痹血瘀证。研究提示常规治疗组基础上,PCI 术前即刻加用丹参粉针静脉滴注, 可以提高心肌组织抗氧化能力、 保护心肌细胞膜,保护缺血再灌注损伤的心肌; 减少围手术期心肌损伤。 365医学网 转载请注明
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  用法用量: 静脉滴注。临用前先用适量注射用水、生理盐水或 5% 葡萄糖注射液充分溶解, 再用生理盐水或 5% 葡萄糖注射液 500 mL 稀释。400 mg/次,1 次/日,或遵医嘱。 365医学网 转载请注明
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4.2.3 丹参酮ⅡA 磺酸钠注射液
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  功效主治: 可用于冠心病、 心绞痛、 心肌梗死, 也可用于室性早搏。研究提示丹参酮ⅡA 在应用他汀类药物的基础上可降低 PCI 术后 cTnT、 CK-MB、 hs-CRP 水平,提示其具有PCI 围手术期心肌保护作用。 365医学网 转载请注明
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  用法用量: 静脉滴注,40 ~ 80 mg/次, 5% 葡萄糖注射液或 0. 9% 氯 化 钠 注 射 液 250 ~ 500 mL 稀 释,1 次/日。 365医学网 转载请注明
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4.2.4 参附注射液 365医学网 转载请注明
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  功能主治: 回阳救逆, 益气固脱。主要用于阳气暴脱的厥脱症。研究显示 AMI患者在 PCI 基础上加用参附注射液 40 mL 静脉注射,可以改善发病 24 h 及第 7 天的血浆脑钠素( BNP) 、Ⅲ型前胶原 N 末端肽( NP Ⅲ) 水平, 提示早期应用参附注射液对心肌缺血再灌注损伤有保护作用, 并能减轻胶原损伤的程度,改善患者心功能。 365医学网 转载请注明
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  静脉滴注 20 ~ 100 mL,用 5 ~ 10% 葡萄糖注射液250 ~ 500 mL 稀释后使用。 365医学网 转载请注明
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4.2.5 生脉类注射液 365医学网 转载请注明
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  功能主治: 益气养阴, 复脉固脱。用于气阴两亏, 脉虚欲脱。研究报告 38 例AMI 患者接受 PCI 治疗, 术前及术后给予参麦注射液,不同时间点测定 MDA、 SOD、 IL- 6、 TNF-α 水平, 超声心动图测定左心室综合射血等容期指数。结果显示参麦注射液配合复方丹参注射液能够减轻 AMI 患者PCI 术后心肌再灌注损伤。 365医学网 转载请注明
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  用法用量: 20 ~ 60 mL/次, 5% 葡 萄 糖 注 射 液250 ~ 500 mL稀释后静脉滴注,或遵医嘱。 365医学网 转载请注明
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4.3 临床研究提示有益于 PCI 围手术期心肌保护的口服中成药 365医学网 转载请注明
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4.3.1 丹蒌片 365医学网 转载请注明
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  由栝蒌皮、 薤白、 葛根、 川芎、 丹参、 赤芍、 泽泻、 黄芪、 骨碎补, 郁金组成, 功能宽胸通阳,化痰散结,活血化瘀。适用于痰瘀互阻患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.2 冠心舒通胶囊 365医学网 转载请注明
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  由广枣、 丹参、 丁香、 冰片、 天竺黄组成, 功能活血化瘀, 通经活络, 行气止痛。适用于痰瘀互阻的患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.3 脑心通胶囊 365医学网 转载请注明
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  由黄芪、赤芍、丹参、当归、川芎、 桃仁、红花、乳香( 制) 、没药( 制) 、鸡血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龙、全蝎、水蛭等组成,功能益气活血,化瘀通络。适用于气虚血瘀患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.4 芪参益气滴丸 365医学网 转载请注明
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  由黄芪、丹参、三七、降香油组成,功能益气通脉、活血止痛。适用于气虚血瘀患者。365医学网 转载请注明
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4.3.5 麝香保心丸 365医学网 转载请注明
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  由人工麝香、 人参提取物、人工牛黄、 肉桂、 苏合香、 蟾酥、 冰片组成, 功能芳香温通,益气强心。适用于气虚血瘀,兼有痰浊患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.6 参芍胶囊365医学网 转载请注明
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   由人参茎叶皂苷、 白芍组成,功能益气养阴、 活血化瘀、 通络止痛。适用于气虚血瘀,兼有阴虚的患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.7 速效救心丸 365医学网 转载请注明
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  由川芎、冰片组成,行气活血,祛瘀止痛。适用于气滞血瘀患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.8 通心络胶囊 365医学网 转载请注明
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  由人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香( 制) 、酸枣仁( 炒) 、冰片组成,功能益气活血,通络止痛。适用于气虚血瘀患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.9 益心舒胶囊 365医学网 转载请注明
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  由人参、 麦冬、五味子、黄芪、丹参、川芎、山楂组成,功能益气复脉,活血化瘀, 养阴生津。适用于气虚血瘀,兼有阴虚患者。 365医学网 转载请注明
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4.3.10 参元益气活血胶囊 365医学网 转载请注明
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  由黄芪、党参、元参、丹参、水蛭、土元、元胡等组成,功能益气养阴, 破血逐瘀, 通络止痛; 用于气阴两虚, 血脉瘀阻引起的胸痹心痛病。 365医学网 转载请注明
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4.3.11 宽胸气雾剂 365医学网 转载请注明
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  由荜茇、高良姜、冰片、细辛、元胡组成,功能芳香温通、缓解胸闷或胸痛,适用于气滞血瘀心胸闷痛者。 365医学网 转载请注明
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4.4 中药治疗的时机 365医学网 转载请注明
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  急诊 PCI 围手术期的心肌保护应在手术开始前尽可能早地给予中药治疗, 口服中药制 剂可以依说明书一次性给予足量, 静脉制剂可以在手术开始前依说明书给予一次负荷剂量,术后中药可以延续使用 5 ~7 天。已有研究提示,择期 PCI 围手术期心肌保护至少应在手术前 3 天开始使用中药口服或 静脉制剂, 可以于手术当日或手术开始动脉穿刺成功时依说明书给予单次负荷的静脉制剂, 术后中药可以延续使用 5 ~7 天。 365医学网 转载请注明
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  部分口服中药制剂研究显示,更长时间的持续使用( 2 ~ 4 周) ,可以对心肌梗死患者的远期预后有改善。临床可以根据患者的证候辨证, 结合相关的研究结果使用。 365医学网 转载请注明
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4.5 合并用药 365医学网 转载请注明
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  目前已有的中医药 PCI 围手术期心肌保护研究,均为规范化治疗基础上的叠加实验,未见中药与规范化治疗西药合用发生不良反应的报告。尚无中药不同剂型合并使用疗效及安 全性研究的研究数据。 365医学网 转载请注明
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  围手术期心肌损伤的发生、 发展与转归受基础疾病、 手术损伤、 个人体质等因素影响, 中医药防治中当综合考虑、 辨证用药。 365医学网 转载请注明
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  顾问: 高润霖、陈可冀、张伯礼、吴以岭、霍勇、吴宗贵、王阶 365医学网 转载请注明
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  执笔: 刘红旭、吴永健、王显、张敏州、毛静远、朱明军、林谦 365医学网 转载请注明
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  参加讨论专家( 按姓名拼音顺序) : 安冬青( 新疆医科大学) 、 陈可冀( 中国中医科学院西苑医院) 、 陈晓虎( 南京中医药大学第一附属医院) 、 陈韵岱( 中国人民解放军总医院) 、 邓悦( 长春中医学院第一附属医院) 、 符德玉( 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院) 、 关怀敏( 河南中医学院第一附属医院) 、胡元会( 中国中医科学院广安门医院) 、 霍艳明( 中国中医科学院望京医院) 、 雷燕( 中国中医科学院) 、 林谦( 北京中医药大学东方医院) 、 刘红旭( 首都医科大学附属北京中医医院) 、 刘勤社( 陕西省中医医院) 、 刘中勇( 江西中医药大学第一附属医院) 、李彬( 天津中医药大学第一附属医院) 、 李军( 中国中医科学院广安门医院) 、 陆峰( 山东中医药大学第一附属医院) 、 卢健棋( 广西中医药大学第一附属医院) 、 毛静远( 天津中医药大学第一附属医院) 、 史大卓( 中国中医科学院西苑医院) 、 王显( 北京中医药大学东直门医院) 、 王晓峰( 新疆维吾尔自治区中医医院) 、 王肖 龙 ( 上 海 中 医 药 大 学 附 属 曙 光 医 院 ) 、 吴 伟( 广州中医药大学第一附属医院) 、 吴旸( 北京中医药大学东方医院) 、 吴永健( 中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院) 、 吴 宗 贵 ( 第二军医大学长征医院) 、 冼绍祥( 广州中医药大学第一附属医院) 、 徐浩( 中国中 医 科 学 院 西 苑 医 院) 、 杨 传 华 ( 山 东 中医药大学第一附属医院) 、 杨跃进( 中国医学科学院阜外医院) 、 张敏州( 广东省 中 医 院) 、 赵 福 海 ( 中 国 中 医 科 学 院 西苑医院) 、 朱明军( 河南中医学院第一附属医院)
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