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慢性心力衰竭稳定期管理
作者:唐其柱[1] 
单位:武汉大学人民医院[1]  
文章号:W122419  
2017/8/7 17:13:57    
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  最近发布的2016年《中国心血管病报告》指出。我国心力衰竭患者450万,随着老年人口的快速增长,心衰患者有增加趋势。同时,随着我国医疗水平的提高,缺血性心脏病死亡率快速下降,心衰患者住院死亡率显著降低。因此,将大量心力衰竭控制在稳定期而有效管理对于心衰防治、提高患者生存质量和减轻社会负担非常关键。   规范的药物治疗和正确的生活方式是目前慢性心力衰竭稳定期管理的基本手段和策略。
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  最近发布的2016年《中国心血管病报告》指出。我国心力衰竭患者450万,随着老年人口的快速增长,心衰患者有增加趋势。同时,随着我国医疗水平的提高,缺血性心脏病死亡率快速下降,心衰患者住院死亡率显著降低。因此,将大量心力衰竭控制在稳定期而有效管理对于心衰防治、提高患者生存质量和减轻社会负担非常关键。365医学网 转载请注明
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  规范的药物治疗和正确的生活方式是目前慢性心力衰竭稳定期管理的基本手段和策略。对于ACCA/AHA心衰分级A期患者,主要是控制高血压和脂质代谢紊乱(I, A),同时尽力减轻体重,控制糖尿病,戒烟和避免心脏毒性药物质(I,C);对于B期(NYHA I)患者,对不伴心肌梗死患者应管理好血压(I, A), 所有HFrEF降低的患者均应使用ACEi(I, A)和β受体阻滞剂 (I, B); 对伴有MI病史EF降低患者,均应使用ACEi(I, A)和β受体阻滞剂 (I, B), 不能耐受ACEi患者推荐使用ARBs (I, A); 对于缺乏血性心肌病,标准药物治疗40天后,LVEF≤30%患者,推荐置入ICD (Ⅱa, B); 不推荐LVEF降低患者使用二氢吡啶类钙离子拮抗剂(Ⅲ, C)。对于C期(NYHA I-IV)患者,首先应足量运用ACEi或ARB, β受体阻滞剂和利尿剂(I),在此基础之上还有心衰症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ),肌苷清除率>30 Ml/min,血钾<5 患者,加用醛固酮受体拮抗剂(I);最新指南指出在ACEi和ARB达最大治疗剂量后,如无ARB和sacubitril禁忌症后,换用LCZ696能进一步改善症状降低死亡率(I);对于MI40天后心衰患者,在最佳药物治疗后,LVEF≤ 35% (NYHA Ⅱ-Ⅲ),经评估生存率>1年患者推荐置入ICD(I); 在最佳药物治疗后,NYHAⅡ-Ⅳ, LVEF≤35%,窦律,QRS≥150ms,LBBB患者,推荐置入ICD或CRT-D (I); 经最佳药物治疗后,NYHA Ⅱ-Ⅲ 患者,窦性心律,且HR≥ 70bpm患者加用Ivabradine (Ⅱa)。365医学网 转载请注明
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  ACEi/ARB+β blocker+醛固酮受体拮抗剂作为心力衰竭治疗的“金三角”的理念在我国和欧美国家的指南中都得到了很好的体现。基于EMPHASIS-HF的研究结果,醛固酮的适用范围早已扩大至NYHA Ⅱ-Ⅳ级患者。所不同的是,在美国最近更新的指南中依然指出,在ACEi/ARB, β-blocker 最佳用药基础之上再加用醛固受体拮抗剂;而我国的指南则强调“早期”和“广泛”应用,即无需等待ACEi/β-blocker达目标剂量,只要无禁忌症(血钾>5 mmol/L或Egfr<30ml/min/1.73m2) 即可以开始运用。在美国最新的指南中,HFrEF患者,NYHAⅡ-Ⅲ, 接受最大剂量ACEi或ARB患者,血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制(ARNi)替代ACEi或ARB治疗能进一步降低心衰发病率和死亡率(I, B-R); 指南同时指出ARNi不应与ACEI联用,且在服用ACEI后的36小时内禁用ARNi (Ⅲ, B-R),指南还指出有血管源性水肿病史患者禁用ANRi (Ⅲ, B-R)。我国的指南中基于SHIFT的研究结果,很早把伊伐布雷定纳入了指南。而ACCF/AHA之前则认为伊伐布雷定的临床证据不够充分,直到今年年新一轮的指南中才给出了较高级别(Ⅱa, B-R)的推荐,指出在接受最佳药物和最大β-blocker冶疗基础上,NYHAⅡ-Ⅳ, LVEF≤35%, 窦性心律且HR≥75bpm患者,应加用伊伐布雷定,可进一步降18%的主要终点风险比(心血管死亡率和心衰恶化住院率)。365医学网 转载请注明
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  对于HFpEF心衰患者,指南中尚缺少可靠临床随机对照的研究证据。根据已有的研究,美国最新的指南推荐控制血压 (I, B),利尿剂减轻容量负荷 (I, C),对心绞痛患者和心肌缺血患者进行血运重建 (Ⅱa, C),合并房颤的患者纠正房颤(Ⅱa, C),在药物应用方面指南建议用ACEI/ARB 或β-blocker改善血压(Ⅱa, C),有证据表明ARB可降低HFpEF患者再住院率(Ⅱb, B)。最新的证据表明,对于EF≥45%,BNP升高或1年内因心衰住院的患者,给予醛固酮受体拮抗剂可降低住院率(Ⅱb, B-R)。新的随机对照研究表明,硝酸盐类和PDE5抑制度剂不改善HFpEF患者运动耐量和生活质量,不推荐常规使用硝酸盐类药物和Sildenafil治疗HFpEF (Ⅲ, B-R),但HFpEF患者合并冠脉症状时,可考虑使用硝酸盐类药物改善冠脉症状。365医学网 转载请注明
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  心衰患者常常合并其他多种病发症。研究显示,高血压,缺血性心脏病,高脂血症,贫血和糖尿病是最常见病发症,除此之外还包括CKD, 风湿病,COPD,房颤,抑郁和老年痴呆等。目前针对心衰合并的其他相关疾病的处理还缺少可靠的临床实验数据,大都按照各自指南进行相应处理。不过,我们也可以看到有各种新的循证依据的出现。在心衰合并高血压方面,美国最新指南指出,降压治疗可降低A期心衰患者发率(I, B-R),对年龄>75岁患者,心脏病合并慢性肾脏病,Framingham心脏危险评分>15%患者,目标血压值应为< 130/80 mm Hg;对HFrEF患者建议控制收缩压 < 130 mm Hg (I, B-EO); 对于HFrEF患者降压药物中,硝酸盐类有害,a-/β-/Ca2+ blocker 降压证据有限,倾向选择ACEi, ARB或ARNi。对心衰合并贫血的患,NYHAⅡ-Ⅲ,缺铁性心衰患者,铁蛋白<100 ng/mL, 或者 100<铁蛋白<300  ng/m L, 但转铁蛋白饱合度<30%,推荐静脉铁剂应用改善心功能和生活质量(Ⅱb, B-R);之前的小样本研究证实促红细胞生成素能使心衰患者获益,但新近的ATAMINA-HeFT研究表明促红细胞生成素不能使心衰患者获益,同时增加了血栓事件风险和致死性及非致死性卒中风险,因此指南建议促红细胞生成素不能用于改善心衰合并贫血患者死亡率和发病率(Ⅲ, B-R)。有研究指出高达61%慢性心衰患者合并睡眠呼吸障碍,因此指南推荐对白天多睡和可睡眠呼吸暂停患者进行评估(Ⅱa, C-LD)。区分阻塞性睡眠呼吸暂停和中枢性睡眠呼吸暂停对治疗非常重要。因为指南推荐气道正压通气(CPAP) 改善阻塞性呼吸暂停患者睡眠质量(IIb, B-R),但不改善心血管事件预后,对于阻塞性睡眠呼吸暂停合并房颤患者,CPAP获益较大;指南不推荐自适应饲服通气用于中枢性睡眠呼吸暂停(Ⅲ, B-R)。365医学网 转载请注明
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  除了药物治疗及机械治疗外,应更加注重和突出心力衰竭的综合管理。每日体重测定对于早期发现液体潴留非常重要,如果患者两天之内体重增加>2kg或一周之内增加>2.5kg, 须急时就诊调整利尿剂。严重心衰患者每日液体摄入量应控制在1.5-2 L之间。心衰患者容量负荷过重的患者限制钠摄入<2g/d。通常情况下不主张严格限制稳定期心衰患者钠摄入量,因其对肾功能和神经体液机制有不利作用。每日摄入钠量及钠的摄入是否应随心衰严重程度做出调整尚不清楚。稳定期心衰患者应鼓励其进行体力活动,每周推荐进行30min中中等强度体力活动,每周至少两次负重或对抗运动,过动以稍微出汗但不影响运动过程中交谈为宜,NYHAⅡ-III 患者推荐在康复专业人员指导下进行心脏康复训练(I,B)。《中国心血管病报告2016》指出,肺部感染是我国心衰发作的首要原因,因此预防受凉和肺部感染对心衰患者犹为重要。除此之外,抑郁、焦虑和孤独是心衰患者症状恶化和死亡的重要相关因素,应给予患者心理疏导,必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物治疗。365医学网 转载请注明
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  我们呼吁心衰患者及其家庭成员应得到适当的心衰知识教育,同时在基层社区医院建立良好的随访机制。让心衰患者极其家人明白心衰患者的症状和体症是处于良好控制状态或是心预前期的警示状态,还是需要紧急到医院治疗干预的危险状态。在此提出的良好控制状态,包括患者日常生活中无呼吸气短,无胸闷胸痛,无脚,踝,小腿和腹部进行性水肿,无体重的异常增加。稳定心衰再发加重警示信号包括,体重增加>2kg/d或2.5kg/d, 或有呕吐或腹泻症状持续两天及以上,或有脚,踝,小腿和腹部进行性水肿,或新发轻度头痛或头晕症状,或坐立不安,烦躁心慌,或平躺时呼吸困难不能入睡,但坐立或垫高枕头易入睡。到了心衰再发加重危险期时,心衰症状明显,必须接受临床急时处理,这一时期的症状包括呼吸困难,需用力呼吸,或静坐时呼吸气短症状不能缓解,或心率增快后在静息状态下心率不降,或静息或药物作用下胸痛持续存在,最后还在可能表现出意思不清晰和不能清楚思考问题词的精神和神经症状。    
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唐其柱
单位:武汉大学人民医院
简介:  武汉大学人民医院(湖北省人民医院)院长,心血管内科教授、主任医师、博士生导师。中国医师协会心血管
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