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血糖异常,别忘了查查肝脏
作者:王建华[1] 
单位:山东大学附属济南市中心医院[1]  
文章号:W122428  
2017/8/7 21:03:52    
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  肝脏是除胰腺之外另一个非常重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时,会影响正常的糖代谢,导致「糖耐量减低」或「糖尿病」,我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为「肝源性糖尿病」。我国是肝病大国,慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过 2 千万,其中大约 20% 的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。与普通 2 型糖尿病相比,「肝源性糖尿病」的临床表现及处理原则都有一定的特殊性,对此,我们临床医生应当有所了解。 临床病例    目前,笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。
  肝脏是除胰腺之外另一个非常重要的糖调节器官。当各种原因导致肝脏病变时,会影响正常的糖代谢,导致「糖耐量减低」或「糖尿病」,我们把这种继发于慢性肝实质损害的糖尿病称为「肝源性糖尿病」。我国是肝病大国,慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超过 2 千万,其中大约 20% 的慢性肝病患者合并糖耐量减低或糖尿病。与普通 2 型糖尿病相比,「肝源性糖尿病」的临床表现及处理原则都有一定的特殊性,对此,我们临床医生应当有所了解。 365医学网 转载请注明
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临床病例  365医学网 转载请注明
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  目前,笔者去给一位晚期肝硬化患者会诊。据主管医生介绍:患者既往无糖尿病史,入院检查,空腹血糖正常,但多次查餐后血糖均高,最高达 14.6 mmol/L,而且经常在下半夜出现低血糖发作,患者不得不经常半夜起来加餐缓解低血糖症状。综合患者病史及血糖变化特点,最终确诊患者是「肝源性糖尿病」。 365医学网 转载请注明
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  提起糖尿病,人们习惯于把它与胰腺病变联系在一起。其实,除了胰腺以外,肝脏也是一个重要的糖代谢调节器官,在糖异生以及糖原的合成、贮存及释放等方面起着重要的作用。此外,一些参与血糖调节的激素,如胰岛素、胰高血糖素、生长抑素等分泌后也直接经门静脉进入肝脏,肝脏是这些激素作用的靶器官。因此,肝脏病变可以导致糖调节受损,严重者可发展为糖尿病。临床上,大约 20%~40% 的肝硬化患者存在「肝源性糖尿病」。 365医学网 转载请注明
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肝源性糖尿病的发病机理 365医学网 转载请注明
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  1.肝组织广泛受损,肝细胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降,导致血糖升高。 365医学网 转载请注明
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  2.由于肝功能受损,胰高血糖素(体内一种升高血糖的激素)在肝内的灭活减弱,致使血糖升高。 365医学网 转载请注明
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  3.由于大量肝细胞受损,致使肝细胞膜上的胰岛素受体数量减少,导致胰岛素抵抗加重及血糖升高。 365医学网 转载请注明
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  4.肝脏病变时,常继发「高醛固酮血症」,当机体失钾过多时,可抑制胰岛素分泌而使血糖升高。 365医学网 转载请注明
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肝源性糖尿病的临床表现 365医学网 转载请注明
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  「肝源性糖尿病」患者往往没有明显的「三多一少」症状,而主要表现为纳差、乏力、腹胀、脾大、黄疸、腹水等慢性肝病症状。而有些肝源性糖尿病人虽然有口渴、多尿症状,常被归结为是使用利尿剂所致,这种情况多见于肝硬化腹水患者。 365医学网 转载请注明
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  另外,「肝源性糖尿病」患者糖代谢紊乱的特点是空腹血糖正常或偏低,而餐后血糖显著升高。这是因为肝脏病变对糖代谢的影响具有双向性。当肝脏发生弥漫性病变时,一方面,由于患者肝脏内糖原储备不足以及肝脏对胰岛素的灭活减少(注:正常情况下,大约 50% 的胰岛素在肝脏被灭活),因此,空腹状态下容易发生低血糖;另一方面,由于肝功能下降,进食后,由于肝糖原的合成能力不足而导致餐后血糖升高。 365医学网 转载请注明
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肝源性糖尿病的诊断与鉴别 365医学网 转载请注明
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  1.在糖尿病发病之前有明确的肝病史,有时与肝病同时发生; 365医学网 转载请注明
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  2.有肝功能异常的实验室检查及影像学检查的证据; 365医学网 转载请注明
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  3.血糖化验结果符合糖尿病诊断标准:空腹血糖 ≥ 7.0 mmol/L 和/或餐后2小时血糖 ≥ 11.1 mmol/L; 365医学网 转载请注明
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  4.血糖结果的好转或恶化与肝功能的改变呈正相关; 365医学网 转载请注明
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  5.既往无糖尿病史及糖尿病家族史,无妊娠、应激及药物因素(如糖皮质激素、利尿剂、降压药、避孕药)等引起的糖代谢紊乱; 365医学网 转载请注明
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  6.排除原发性糖尿病(尤其是 2 型糖尿病)以及垂体、肾上腺、甲状腺等疾病所引起的继发性糖尿病。 365医学网 转载请注明
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  对伴有血糖升高 (尤其是餐后血糖升高) 的慢性肝病患者,应注意鉴别它们究竟是「肝源性糖尿病」(属于「继发性糖尿病」的一种),还是「原发性糖尿病」,这对于评估疾病的预后、指导疾病的治疗非常重要。 365医学网 转载请注明
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临床上区分「2 型糖尿病」和「肝原性糖尿病」,主要根据: 365医学网 转载请注明
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  1. 糖代谢异常与肝硬化的先后关系; 365医学网 转载请注明
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  2. 患者是否存在 2 型糖尿病的危险因素; 365医学网 转载请注明
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  3. 是否具备空腹低血糖与餐后高血糖的临床特点; 365医学网 转载请注明
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  4. 最重要的一点,肝源性糖尿病随着肝病病情的好转或痊愈,患者的血糖水平可随之降低或完全恢复正常。 365医学网 转载请注明
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肝源性糖尿病的治疗 365医学网 转载请注明
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  与2型糖尿病相比,肝源性糖尿病的治疗有一定的特殊性。主要表现在: 365医学网 转载请注明
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  1.不可单纯降糖,而应保肝、降糖双管齐下。因为肝病是导致肝源性糖尿病的真正病因,单纯降糖治标不治本。 365医学网 转载请注明
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  2.饮食控制要适度。多数肝硬化的患者都存在营养不良,如果为了控制血糖而过度限制饮食,将会加重低蛋白血症,影响肝细胞的再生和修复,另外,饮食控制不当还会导致维生素 K 的摄入量减少,从而引起凝血功能障碍。因此,应适当放宽肝源性糖尿病人的热量摄入,给予高蛋白、低盐、低脂、高维生素易消化的食物。 365医学网 转载请注明
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  3.降糖宜用胰岛素,尽量不用口服降糖药。因为绝大多数口服降糖药都要经过肝脏代谢,对于肝功能异常的患者来说,会增加肝脏的负担,使肝病加重甚至诱发肝功能衰竭。而胰岛素不仅可有效降低血糖,还可有利肝细胞修复、肝功能恢复,是肝源性糖尿病的最佳选择。在选择胰岛素的剂型时,最好是用短效(或超短效)胰岛素,不宜用中、长效胰岛素。因为肝硬化时肝糖原储备不足,对血糖的调节能力下降,容易发生低血糖,使用中、长效胰岛素一旦出现低血糖,不便于迅速调整和纠正。对肝功能基本正常的患者也可以采取饮食治疗和口服 a 葡萄糖苷酶抑制剂(如拜唐平)来控制血糖,后者主要在肠道发挥作用,几乎不吸收入血,对肝肾无不良影响。 365医学网 转载请注明
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  需要说明的是,由于肝硬化患者的肝糖原贮存减少,特别容易出现空腹低血糖,因此,在胰岛素的用量上一定要谨慎,同时要加强自我血糖监测。 365医学网 转载请注明
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