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烟囱技术在主动脉弓部重建中的应用与思考
作者:刘媛[1] 罗建方[1] 
单位:广东省人民医院(广东省心血管病研究所)[1]  
文章号:W122863  
2017/8/25 16:27:59    
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  1991年Parodi教授首次报道应用主动脉腔内修复术成功治疗腹主动脉瘤,开启了微创手术治疗主动脉疾病的新时代[1]。目前,欧美指南均推荐主动脉腔内修复术(thoracic endovascular a o rtic repair, TEVAR)作为复杂型Stanf o r d B型主动脉夹层(TBAD)的首选治疗方法[2-4]。但对于主动脉弓部疾病的治疗,由于受近端锚定区不足的限制,单纯的TEVAR常无法保证弓上分支血管的血供。
  1991年Parodi教授首次报道应用主动脉腔内修复术成功治疗腹主动脉瘤,开启了微创手术治疗主动脉疾病的新时代[1]。目前,欧美指南均推荐主动脉腔内修复术(thoracic endovascular a o rtic repair, TEVAR)作为复杂型Stanf o r d B型主动脉夹层(TBAD)的首选治疗方法[2-4]。但对于主动脉弓部疾病的治疗,由于受近端锚定区不足的限制,单纯的TEVAR常无法保证弓上分支血管的血供。近年来,烟囱技术、开窗技术、分支支架技术、杂交手术的发展使得TEVAR治疗累及主动脉弓部病变成为可能。其中,烟囱技术所使用的支架无需定制,特别适用于急诊手术或术中意外覆盖重要分支血管时的补救措施。下面笔者将从弓部病变的治疗策略,烟囱支架的选择和Ia型内漏的防治等方面作一简述。365医学网 转载请注明
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一、弓部病变的治疗策略365医学网 转载请注明
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  根据近端锚定区的位置,Ishimaru等提出了主动脉弓部分区方案[5]。对于0区病变,传统外科手术或Debranch杂交技术可作为首选,但常需在深低温、停循环、开胸条件下进行,创伤性大,术后恢复慢。对于高龄、合并全身多脏器严重疾病患者,常无法耐受,有文献报道可通过烟囱技术联合腔内治疗简化手术,但头臂干直径较大,术后Ia型内漏的发生率可高达57%[6]。对于1区病变,弓上分流无需开胸,并可同时重建左颈总动脉和左锁骨下动脉;而烟囱技术更多地作为补救性措施用于TEVAR术中支架前移意外覆盖左颈总动脉[7]。对于2区病变,是否需要重建左锁骨下动脉仍有争论[8]。Shahin Hajib a n deh等[9]纳入5项观察性研究共1161例患者的数据进行荟萃分析,其中重建LSA组444例,未重建LSA组717例。结果显示重建组术后发生卒中(O R 0.70,95%CI 0.43-1.14,p=0.15)、脊髓缺血(O R 0.56, 95%CI 0.28-1.10,p=0.09)、死亡(O R 0.87,95%CI 0.55-1.39,p=0.56)的风险与未重建组相似。但在左锥动脉占优势、颈动脉严重狭窄、Willis环不完整等情况下,部分学者认为重建左锁骨下动脉是合理的[10]。目前,烟囱技术在弓部病变主要用于重建左锁骨下动脉。365医学网 转载请注明
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二、烟囱支架的选择365医学网 转载请注明
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  根据支架释放方式的不同,烟囱支架可分为自膨式和球囊扩张式,两者各有优缺点。自膨式烟囱支架具有较好的顺应性和弹性,可适应分支动脉和主动脉连接处的扭曲和主动脉搏动,但径向支撑力不足,容易受到主动脉覆膜支架的挤压而出现不同程度的狭窄。球囊扩张式烟囱支架能精准定位和释放,并有较强的径向支撑力,能预防支架狭窄,但可能发生完全塌陷导致闭塞[11]。365医学网 转载请注明
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  根据支架表面情况的不同,烟囱支架可分为覆膜支架和裸支架。烟囱覆膜支架具有隔绝血流的作用,在夹层破口与分支动脉距离较近时应作为首选,但覆膜支架的外鞘直径较大(常为9F~12F),需通过肱动脉入路方可植入。烟囱裸支架的外鞘较小(常为6F),可经桡动脉入路植入,文献报道其早期Ia型内漏发生率约为8.6%[12]。覆膜支架与裸支架的远期通畅率有待进一步观察。365医学网 转载请注明
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  主动脉覆膜支架与烟囱支架的放大率是值得关注的另一问题。有临床研究结果提出,为了预防Ia型内漏,主动脉覆膜支架和分支动脉支架的放大率均需明显提高,分别为20%~30%和15%~20%[13, 14]。理论上分析,主动脉覆膜支架、烟囱支架和主动脉壁三者间存在的狭长缝隙无法完全隔绝,这是发生Ia型内漏的最主要原因。当支架的放大率过小时,上述狭长间隙的横截面面积较大,容易发生Ia型内漏;但支架的放大率过大时,容易出现支架褶皱和贴壁不良,并有增加主动脉夹层逆向撕裂的风险。365医学网 转载请注明
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三、Ia型内漏的防治365医学网 转载请注明
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  Ia型内漏是烟囱技术最常见的并发症,不同文献报道的发生率不尽相同。瑞典学者Lindblad等对烟囱技术在重建弓部时的并发症进行了系统综述,纳入18项回顾性研究,314例共植入364枚弓部烟囱支架,早期Ia型内漏发生率为0~50%,总体发生率为11%[15]。笔者所在中心从2012年8月开始应用烟囱技术治疗主动脉弓部疾病,截止至2016年3月共有103名患者植入弓部烟囱支架,术后即时造影发现Ia型内漏发生率约为30%。365医学网 转载请注明
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  为了预防Ia型内漏的发生,可通过延长主动脉覆膜支架与烟囱支架间的重叠距离,增加狭窄缝隙对血流的阻力。理论上,重叠距离越长,流速越慢,发生Ia型内漏的风险越小;但弓部的解剖学特点决定了两者间重叠的距离是有限的。有学者认为重叠距离至少需达到2cm[16],但笔者认为,主动脉覆膜支架与烟囱支架在释放过程中,并非绝对平行,因此重叠距离的长短更多地决定于患者主动脉弓部的解剖学特点。365医学网 转载请注明
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  对于术后即时出现的Ia型内漏目前无统一的治疗方法。若内漏量较小,患者无明显不适,病情平稳,可选择保守治疗,定期复查即可;大部分患者在随访过程中可见到Ia型内漏自行消失[17]。若内漏量较大,可采用超选技术进入狭长缝隙,植入微弹簧圈等进行封堵。更为严重的Ia型内漏需考虑开放手术进行处理。总体而言,Ia型内漏的治疗手段比较有限,有效性及安全性有待进一步研究。365医学网 转载请注明
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四、小结365医学网 转载请注明
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  主动脉弓部病变的治疗方法需要结合解剖学特征、患者特征及术者经验进行综合考虑。烟囱技术是常用的简捷的重建弓上分支动脉手段之一,有助于延长近端锚定区,从而拓展TEVAR的应用范围。同时,烟囱支架无需特殊定制,可获得性强,费用相对较低,特别适用于补救性处理意外封堵的近端分支血管。在烟囱支架的选择、放大率的确定等细节上需要术者结合具体病例进行考量。Ia型内漏仍然是烟囱技术最常见的并发症,如何有效预防及治疗有待更深入的研究。365医学网 转载请注明
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作者简介
罗建方
单位:广东省人民医院(广东省心血管病研究所)
简介:广东省介入性心脏病学会周围血管介入分会 主任委员 中国社工协会康复医学会心脑血管专业委员会 副主任
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