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聊聊起搏心电图的那些事儿(三十)
作者:谭贺怡[1] 刘晓莉[2] 孙华[3] 狄欣欣[4] 陈顾江[5] 孙雅逊[6] 吴师伟[7] 李则林[8] 吉亚军[5] 朱浩[3] 
单位:江门市中心医院(中山大学附属江门医院)[1] 重庆医科大学附属第二医院[2] 美敦力[3] 中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)[4] 浙江省海宁市人民医院[5] 浙江大学医学院附属邵逸夫医院[6] 华中科技大学同济医学院附属普爱医院(武汉市第四医院)[7] 杭州市红十字会医院(浙江省中西医结合医院、浙江中医药大学附属中西医结合医院)[8]  
文章号:W122907  
2017/8/26 17:09:36    
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  编者按:下述信息是“起搏心电发烧友俱乐部-1群”微信群互动内容的部分删节版,仅供专业人士分享。 如有不妥,请第一时间知会365编辑进行修改或删除。谢谢!(365医学网 编辑部)   主持人:谭贺怡   广东江心医 谭贺怡:   广东江心医 谭贺怡:呼唤八仙,有没有his起搏心电图的介绍   刘晓莉:这个图就是传说中的his起博?   刘晓莉:双脉冲那里是认为是夺获吧?   美敦力公司 孙华:看起来像。但是窦性节律为什么不放根心房导线呢?。。。

  编者按:下述信息是“起搏心电发烧友俱乐部-1群”微信群互动内容的部分删节版,仅供专业人士分享。 如有不妥,请第一时间知会365编辑进行修改或删除。谢谢!(365医学网 编辑部)365医学网 转载请注明
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  主持人:谭贺怡365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:呼唤八仙,有没有his起搏心电图的介绍 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉:这个图就是传说中的his起博? 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉:双脉冲那里是认为是夺获吧? 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华:看起来像。但是窦性节律为什么不放根心房导线呢?。。。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:@刘晓莉-重医二院 his起搏是不是有讲过课啊? 365医学网 转载请注明
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  狄欣欣:谭老师,起搏模式是DDI吗 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:@孙华 美敦力 孙老师,一般his起搏是怎样放的? 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华:这张图上,起搏模式是DDD。心房接口链接His电极。心室接口依旧连接右室电极。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:要更改起搏模式吗? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:病人刚好来了,要给她程控,孙老师,指导一下。 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华:一般不用。就DDD,拉长AV就好 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:一般拉到多少? 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉:就是双脉冲那里,qrs带起来的吧,怎么会有备用(vp)呢 365医学网 转载请注明
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  JunKop: @广东江心医 谭贺怡 谭老师,一般his起搏模式放DDD,Ap相当于HBP,心室感知。VP作为后备 365医学网 转载请注明
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  JunKop: AP(HBP)后会下传,心室感知,除非HBP不带了,不会双脉冲@刘晓莉-重医二院 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:@刘晓莉-重医二院 QRS落到PAVB,所以心室备用起搏 365医学网 转载请注明
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  陈顾江: 感觉不像 365医学网 转载请注明
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 JunKop: 程控测试时建议使用AAI和VVI来判断导线是否良好 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:嗯,好滴 365医学网 转载请注明
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  陈顾江: @广东江心医 谭贺怡 动态里应该有宽大起搏图形吧? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:有滴 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华:这个病例里面他不存在房室同步,所以就拉到最长,没任何的问题。 365医学网 转载请注明
  刘晓莉:就是觉得那两跳带起了的,但是却有备用出现 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉:@孙华 美敦力 AV拉到最长,就是his失夺获时,vp起到一个保护的作用,那此时心室率就不稳定了?我记得上次说AV调短,是为什么呢? 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉:@广东江心医 谭贺怡 起博频率怎么不等? 365医学网 转载请注明
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  陈顾江: 看t波形态,因属电张调整改变,推测该病人大部分还是右室心尖部起搏 365医学网 转载请注明
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  邵逸夫医院 孙雅逊: 是不是有一些是窦性下传的? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:第一例病人,是不是位置不标准?感觉有跟踪,所以心室率不稳 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 像VDD,跟踪时候PV有两种不好解释 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华:@刘晓莉-重医二院 在窦性情况下避免His失夺获后的AV间期过长? 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: DDD模式,心房电极放在HIS似乎可以解释,不过这个AV似乎还是默认值,VSP似乎也没关 365医学网 转载请注明
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  李则林: 应该是HiS起搏的QRS落在交叉感知窗,触发VSP了 365医学网 转载请注明
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  JunKop: His的病人 365医学网 转载请注明
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  JunKop: VSP是要关掉的,不然HV太短了很容易触发VSP 365医学网 转载请注明
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  李则林:对 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 短PV应该是跟踪(PAV/SAV150/120),VSP110ms 365医学网 转载请注明
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  李则林: 这个AV多少? 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 长PV应该是前面心房没感知,HIS起搏,VA大约880ms 365医学网 转载请注明
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  李则林: 这个HiS电极一般不会感知到自身P的 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉: 怎么谭老师打开都是as-vp呢? 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉: 不是心房放在his了吗? 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 短PV应该是自身P感知了,右室起搏 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 长PV的P波没感知,前一个右室起搏后880ms发放A脉冲(HIS起搏) 365医学网 转载请注明
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  李则林: @吴师伟-武汉市四医院 ,HiS起搏的频率都是60bpm的啊 365医学网 转载请注明
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  李则林: 与P没有关系的 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: SAV120ms,右室起搏后(1000-120)发放A脉冲(HIS) 365医学网 转载请注明
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  李则林: 这个图2,有HiS电极感知自身P的行为 365医学网 转载请注明
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  李则林: 触发了心室起搏 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 前面短PV跟踪心房,右室起搏,SAV120ms,后面P波没感知,HIS起搏 365医学网 转载请注明
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  吴师伟: 1000ms后应该是HIS起搏 365医学网 转载请注明
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  李则林: HiS电极感知自身P会导致HiS起搏的数量减少,右室起搏的数量增加。 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 从图上看,心房腔内图信号在VP后,应该是QRS波,AS对应位置无信号,考虑感知P波 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: @李则林 同意 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:现在有体表了 365医学网 转载请注明
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  美敦力公司 孙华: 双腔起搏器,没植入心室后备导线? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:VSP是关的状态 365医学网 转载请注明
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  朱浩: AS位置对应的地方没有心房腔内信号 365医学网 转载请注明
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  刘晓莉: 那as是怎么来的呢? 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: @厦门美敦力朱浩 房室信号幅度差别大,P波在AEGM上看不到 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 这张体表P波很清楚 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 这个人有点难办,牺牲房室同步性保持室内同歩还是牺牲室内同步保持房室同步? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:吉老师:我第一次程控漫无目的,不知道自己都干了啥,估计想两天后还得程控一次。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:@吉亚军 @孙华 美敦力 跟台同事说心房电极放his,心室电极放室间隔。这是不是已经是解决方法。 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 现在问题是两个方案:1、希氏束可以感知P波,如果P波幅度可以,设置适当灵敏度使其能良好感知P波,心室备用导线作为心室,这样就是个普通DDD起搏器,可以保持房室同步,但右室心尖部起搏会导致心室不同步。 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 2、用心房导线(放在希氏束)作希氏束起搏,心室导线作为备用,希氏束起搏QRS波窄,可以保持心室收缩同步,但这个人窦性心律,这时只能牺牲房室同步性了 365医学网 转载请注明
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  吉亚军: 二者只能选其一,需要看装起搏器之前是什么情况,心功能怎么样? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:希氏束电极大部分不感知心房,发放AP起搏,产生窄QRS,部分感知心房,触发心室起搏,呈VAT起搏方式。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:不知道人家成熟的希氏束起搏,是不是这样的,求专家指点 365医学网 转载请注明
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  朱浩:不明白这个间歇三度的患者为何做这样的手术决策 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:应该病例没选好 365医学网 转载请注明
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  张叶:@广东江心医 谭贺怡 你好 我想请教一个问题 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:不敢,请指教 365医学网 转载请注明
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  张叶:既然 HIS内膜 夺获是1.4 为什么要在右室 放一个电级? 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:不是常规要放心室备用起搏么?不懂,要专家来回答你的问题。 365医学网 转载请注明
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  绿松石:以防远期阈值升高 365医学网 转载请注明
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  绿松石:但黄主任那里his电极偏远的阈值都一直稳定 365医学网 转载请注明
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  绿松石:心室备用也不一定要放 365医学网 转载请注明
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  张叶:@山西省人民医院孙帅 内膜夺获是1.4 即使不夺获HIS 我夺获内膜 也是安全的呀 365医学网 转载请注明
  张叶:@山西省人民医院孙帅 问题是 什么情况下放?什么情况下不需要放? 365医学网 转载请注明
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  李则林:一方面HiS起搏的阈值本身变化大,另外最主要的是HiS电极位置比较特殊,位于房室之间,这个位置附近的远场感知电位太多,很容易出现误感知,会使得HiS起搏脉冲抑制,所以要准备个右室备用电极,万一误感知心房电位,也可以触发右室起搏,而不至于心室停搏。@张叶 365医学网 转载请注明
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  D.H: @李则林 李老师,这个病人有时看到ASVP,也是由于远场感知吗? 365医学网 转载请注明
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  李则林:对 365医学网 转载请注明
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  李则林:本身HiS起搏希望尽可能减少心房的远场感知事件 365医学网 转载请注明
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  李则林:当然万一如果感知了,准备了右心室备用,不至于心室停搏。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:心房电极感知到心室起搏叫远场感知,这里希氏束电极感知心房触发心室起搏,为什么叫心房远场感知? 365医学网 转载请注明
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  张叶:@李则林 HIS电极 到底是心房侧 三尖瓣环 还是心室侧?而且 HIS电极是双极电极 如果感知远场电位?谢谢 365医学网 转载请注明
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  D.H: 远场感知怎么减少?改变电极极性吗? 365医学网 转载请注明
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  张叶:如何感知远场电位的? 365医学网 转载请注明
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  李则林:@广东江心医 谭贺怡 ,我的理解,感知对侧心腔的脉冲信号叫交叉感知,感知对侧心腔的自身电活动才叫远场感知。 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:圣犹达的PPT里说心室感知心房信号叫交叉感知,心房感知心室信号叫远场感知。 365医学网 转载请注明
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  李则林:@广东江心医 谭贺怡 ,上次就关于远场感知与交叉感知的概念问题大家有过争论,很多书上现在的概念也不统一,以上是我们自己的理解,仅供参考。 365医学网 转载请注明
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  李则林:@张叶 ,你的问题,就好比心内电生理检查的时候,HiS电极可以同时记录到A波与V波的性质一样。 365医学网 转载请注明
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  朱浩:365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:这张是心房远场感知 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:希氏束基本还在心房里吧,所以它有时感知到P,有时感知不到,是不是正常现象呢? 365医学网 转载请注明
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  张叶:@李则林 是的 我就是困惑 在三维上 HIS是一片 我们到底 选择哪里? 还是说 我只要 夺获 HIS 电压最小就可以?还是 找到真正 HIS解剖的位置?文献 没有明确说明这些. 365医学网 转载请注明
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  绿松石:目前认为偏远一些阈值会好 365医学网 转载请注明
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  绿松石:偏心室侧 365医学网 转载请注明
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  广东江心医 谭贺怡:大帅快给我们普及下 365医学网 转载请注明
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  张叶:@山西省人民医院孙帅 HIS近端有病变的 365医学网 转载请注明
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  李则林:@广东江心医 谭贺怡 ,这个应该与HiS电极的感知灵敏度设置有关,当然偶尔出现感知心房P应该很有可能的,但如果出现比例太高,我觉得还是背离HiS起搏的初衷恩。 365医学网 转载请注明
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  张叶:所以选择心室侧 即HIS远端 365医学网 转载请注明
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  绿松石:选择CRT的时候用左室插口连接his就解决了感知问题 365医学网 转载请注明
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  吉亚军:技术只是一个手段,最关键的是病人需要什么?一个病窦的病人,房室传导功能正常,QRS波不宽,存在心功能不全,这个时候,心房起搏支持就足够了 365医学网 转载请注明
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  李则林:@吉亚军 ,根据病人选择才是最重要的,房颤的患者,本身房室同步没有意义,所以选择HiS起搏的较多。 365医学网 转载请注明
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  朱浩:his起搏纠正完左也是让人沉醉啊@李则林 365医学网 转载请注明
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  李则林:所以很有前景啊

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作者简介
谭贺怡
单位:江门市中心医院(中山大学附属江门医院)
简介:  广东省江门市中心医院心电生理科,主任医师。1993年毕业于中山医科大学临床医学系。   从事心
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