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关注冠心病二级预防,提高他汀类药物的依从性
作者:段全炉[1] 
单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院[1]  
文章号:W122952  
2017/8/28 18:12:58    
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  他汀类降脂药为HMG -CoA还原酶抑制剂,能有效地降低总胆固醇和LDL胆固醇,并因其非降脂作用,如改善内皮功能,消除炎症,稳定斑块及抑制血小板聚集,而在冠心病的治疗中具有重要的地位。   许多大型临床试验如4S , CARE , LIPID实验均表明,对心梗病人,他汀类药在降低胆固醇的同时可显著减少心血管事件的发生率21%一43% ,降低冠心病的死亡率和总死亡率,改善预后,使冠状粥样斑块消退或进展延缓并有可能预防再狭窄。
  他汀类降脂药为HMG -CoA还原酶抑制剂,能有效地降低总胆固醇和LDL胆固醇,并因其非降脂作用,如改善内皮功能,消除炎症,稳定斑块及抑制血小板聚集,而在冠心病的治疗中具有重要的地位。 365医学网 转载请注明
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  许多大型临床试验如4S , CARE , LIPID实验均表明,对心梗病人,他汀类药在降低胆固醇的同时可显著减少心血管事件的发生率21%一43% ,降低冠心病的死亡率和总死亡率,改善预后,使冠状粥样斑块消退或进展延缓并有可能预防再狭窄。《2016ESC血脂异常管理指南》中指出:一系列大样本试验证实,无论用于一级预防还是二级预防,他汀都能够明显减少CVD和死亡,在男性和女性以及各个年龄组中都观察到以上获益。此外,发现他汀能够延缓甚至逆转冠脉粥样硬化斑块。 365医学网 转载请注明
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  2000年在欧洲15国完成的EUROASPIREII的回顾性调查发现,冠心病患者在出院时调脂药的服用度率仅为41%,在以后平均1.4年的随访中调脂药的服用率为61%。在我们进行的冠心病病人的随访工作中发现,他汀类药物的服用率已经大大提高,但仍有少数病人存在PCI术后有停药、减量、间断服药等现象,需引起我们高度的重视。 365医学网 转载请注明
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  那如何提高冠心病二级预防他汀药物的依从性呢?根据文献证据和工作经验,我们提出三点: 365医学网 转载请注明
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  ①要选择有获益证据的他汀。《2014 NICE指南》明确提出:优先使用已经有证据证明对于心血管疾病发病率和死亡率有益的降脂药物来预防心血管疾病。 365医学网 转载请注明
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  ②要选择安全性好的他汀。他汀安全性与患者的长期用药依从性密切相关,选择安全性好的他汀有助于患者坚持长期用药! 365医学网 转载请注明
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  ③要长期坚持他汀治疗。WHO《2007 心血管疾病防治指南》指出:他汀治疗要长期坚持,直至终生(Ia,A)。中国康复医学会《2016 稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》同样指出:若无禁忌症,无论入院时患者总胆固醇和LDL-C是否升高,都应启动并长期使用他汀类药物。 365医学网 转载请注明
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  他汀类调脂药物在冠心病二级预防中作用肯定,而服药依从性是达到上述目标的重要条件,但多种因素影响患者的用药依从性。 365医学网 转载请注明
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  ①根据老年患者记忆力、认知力减退,文化程度低对他汀类知识理解差,加上其患其他疾病情况和用药频率增加,易出现忘记或记不清有没有服药等情况,需提高老年患者对疾病的认识,开展健康教育,简化治疗方案;家庭、社会给予关心和支持,采取积极的行为方式以配合治疗,家人每天督促患者用药,可以提高用药依从性。 365医学网 转载请注明
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  ②对调脂药物认知偏差导致患者依从性差的发生率是正确认知的3.98倍(OR=3 . 98 )。冠心病二级用药效果短期不易体现出来,患者容易忽视,如果对其重要性认识不够,会导致服药自律性差。因此,对冠心病患者实施健康教育,通过定期随访加强宣传,使患者充分了解冠心病的危害性,二级预防的重要性,长期应用调脂药物的必要性,纠正患者在服调脂药物过程中的错误认知,充分理解他汀类药物调脂外的总体获益大于风险,能提高自我保健意识和能力,增加治疗依从性调脂药物应用中的不良反应也是影响依从性的主要因素。 365医学网 转载请注明
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  ③由于二级预防时间较长,调脂药物应用可能发生不良反应,轻微胃肠道不良反应通过减少药量和停用药物后可很快恢复正常。他汀类药物的主要副作用是对肝肾功能、肌肉系统的影响,患者对此存在顾虑,是制约其临床应用的重要因素。因此,指导患者了解药物的作用效果、不良反应、用药注意事项,定期进行肝功能、血清肌磷酸激酶检查,定期的随访观察,发现并处理不良反应及时调整用药,可提高依从性。 365医学网 转载请注明
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  ④医疗服务不到位包括:医护对患者宣教不够;医院随访、信息反馈制度不完善,对出院患者用药情况没有进一步跟踪、督导;社区全科医师对冠心病二级预防重要性认识不够,随意减药、停药;医护人员服务态度欠佳,与患者之间关系不协调,使维持治疗不能正确进行。作为临床医生要不断加强自身培训,按照冠心病二级预防指南规范系统指导临床工作;提倡优良的服务态度,建立良好的医患关系,尊重、理解患者;建立健全长效的随访机制,通过定期门诊和长期随访,督促患者服药,以提高依从性。 365医学网 转载请注明
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  ⑤经济情况差也使一些患者不能坚持维持治疗。在我国有近1 /5的患者因为费用问题停止服药。医生在制订二级预防方案中要考虑患者的经济状况,合理选择用药,检查项目方面注意力求简化、方便,提高用药依从性。 365医学网 转载请注明
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段全炉
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