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心脏瓣膜管理指南解读及比较
作者:潘文志[1] 葛均波[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W122963  
2017/8/29 14:32:13    
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  近年来,心脏瓣膜病领域发展迅速,尤其是经导管心脏瓣膜治疗(TVT)方面取得突破性进展。为此,欧洲心脏病学会(ESC)颁发了新版本的瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2017》),对2012年版的心脏瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2012》)进行了更新。本文对指南要点进行解读,并将之与近年颁布的其他几个指南进行对比。

  近年来,心脏瓣膜病领域发展迅速,尤其是经导管心脏瓣膜治疗(TVT)方面取得突破性进展。为此,欧洲心脏病学会(ESC)颁发了新版本的瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2017》),对2012年版的心脏瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2012》)进行了更新。本文对指南要点进行解读,并将之与近年颁布的其他几个指南进行对比。 365医学网 转载请注明
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改进外科手术风险评估 365医学网 转载请注明
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  由于TVT的发展都是从外科手术禁忌或高危的患者中开始的,目前经导管主动脉瓣置换(TAVR)及二尖瓣介入的实施均需要评估患者的外科手术风险,根据外科手术风险选择治疗策略。因此,外科手术风险评估就显得更加重要。既往,只有外科医生关注外科手术风险评分,目前,内科医师也很关注该评分。 365医学网 转载请注明
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  《ESC指南2017》指出,既往的EuroScore高估了手术风险且校准能力差,不再推荐该评分,推荐使用EuroSCOREII和STS评分。《ESC指南2017》对虚弱指数、器官功能损害、冠脉疾病等合并情况也有提及,但未像《ACC/AHA瓣膜管理指南2014》(下文简称《ACC指南2014》)那样把这些指标明确的、详细的列为病人外科手术风险的评估标准,故与《ACC指南2014》比,《ESC指南2017》对外科手术风险评分评估偏于简单和笼统。 365医学网 转载请注明
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推荐成立心脏团队及瓣膜中心 365医学网 转载请注明
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  由于目前TVT技术发展,瓣膜疾病不单单仅有外科手术这一方案,TVT也是备选方案。TVT的实施,需要多学科的人员的协同合作,因此,目前世界上许多大心脏中心成立了多学科心脏团队(MDHT)或心脏瓣膜中心。如同《ACC指南2014》,《ESC指南2017》也推荐在在优秀的中心成立MDHT或心脏瓣膜中心,并对心脏瓣膜中心的要求进行阐述:有丰富多种瓣膜疾病的外科手术及经导管手术经验,完备的影像技术,及完善的院后咨询及管理,规范的随访及数据收集。 365医学网 转载请注明
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细化TAVR的适应证 365医学网 转载请注明
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  基于PARTNET-2研究及SURTAVI研究的结果,《ESC指南2017》将STS评分≥4分的患者列为TAVR的适应证,而在《ACC指南2014》中,STS4-8(中危患者)仅仅列为IIA类指征(当时SURTAVI研究尚未公布)。但除了外科手术风险评分,《ESC指南2017》还建议心脏团队对患者的整体情况进行评估,再做出治疗的选择。 365医学网 转载请注明
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  笔者认为这是该指南最大亮点,这在其他的指南或共识里均未涉及,并且详细阐述可让临床有详细的标准可以遵循,具有很强的实践指导意义。 365医学网 转载请注明
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  偏向TAVR的因素包括:STS或EuroSCOREII≥4分、年龄≥75岁、既往心脏外科手术史、虚弱、影响外科手术康复的合并症、股动脉入路良好、胸部放疗后、瓷化主动脉、冠脉搭桥术后、胸廓畸形、可能会出现人工瓣膜-患者不匹配,而偏向于SAVR的包括:STS或EuroSCOREII<4分、年龄<75岁、怀疑心内膜炎、血管路入不良、冠状动脉高度不足、瓣环过大或过小、瓣叶形态不好、主动脉过宽、主动脉或心室血栓、存在其他需要外科手术纠正的合并症。 365医学网 转载请注明
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对无症状的瓣膜疾病的干预更加积极 365医学网 转载请注明
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  对于无症状的主动脉瓣狭窄,BNP升高(大于3倍)手术的指征由IIB类指征升级为IIA类指征。对于无症状主动脉瓣狭窄患者,新增I类指征:若患者静息下心导管检查示肺动脉收缩压大于60mmHg,需进行手术干预。二尖瓣反流(MR)是进展性疾病,「MR导致MR」概念已被重视。MR导致心房、心室扩大,这可导致瓣环扩张,继而加重MR。 365医学网 转载请注明
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  对于无症状原发性MR且左室收缩功能保留(LVEF>60%,左室收缩末径40-45mm),外科修复成功率高、预期死亡率<1%、左心房增大、且可维持窦性心律,可行外科修复术(Ⅱa类推荐),这一推荐和比2012年ESC指南级别高(IIB类推荐),但与《ACC/AHA瓣膜管理指南要点更新2017》(下文称《ACC指南2017》)比限制更多,相对保守。 365医学网 转载请注明
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  《ACC指南2017》指出:对于无症状原发性MR且左室收缩功能保留(LVEF>60%,左室收缩末径<40mm),若外科修复成功率大于95%且预期死亡率<1%,可在有经验高心脏中心进行外科修复术(Ⅱa类推荐,证据级别B)。 365医学网 转载请注明
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对生物瓣膜选择相对保守 365医学网 转载请注明
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  《ESC指南2017》指出,对于小于60岁的拟置换主动脉瓣瓣及<65岁拟置换二尖瓣的患者,首选机械瓣膜,该推荐较《ESC指南2012》没有变化。然而,《ACC指南2017》更加激进,将生物瓣选择年龄标准为50岁。对于年龄小于50岁的,建议选择机械瓣,而年龄50~70岁根据患者情况及个体偏好选择生物瓣或机械瓣,而对于年龄大于70岁者选择生物瓣(Ⅱa类推荐,证据级别B)。 365医学网 转载请注明
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  相对于机械瓣,生物瓣有不用抗凝、没有噪音干扰、患者生活质量更高等优点。它的缺点是使用寿命相对较短,出现衰败后再次外科手术风险很高,但是经导管瓣中瓣技术可以弥补这个缺点,目前大量证据经导管瓣中瓣治疗对外科手术生物瓣治疗效果良好,在一定程度上解决了外科手术生物瓣衰败后顾之忧。 365医学网 转载请注明
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抗栓治疗更新 365医学网 转载请注明
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  此部分较《ESC指南2012》增加较多内容,特别是是随着PCI及TAVR的普遍开展,瓣膜病患者的抗栓问题变得特别突出,相关研究证据也在积累,所以需要对此进行方面内容补充。建议对于TAVR术后建议双抗3个月之后终生单抗(IIA类),对于出血高风险者可以一开始就单抗(IIB类)。 365医学网 转载请注明
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  该抗栓策略较《ACC指南2017》保守,其建议对于出血风险低的、TAVR术后也可以维生素K拮抗剂(VKA)抗凝3个月(ⅡB类推荐,证据级别B-R),也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗6个月,然后再阿司匹林终生服用(ⅡB类推荐,证据级别C)。 365医学网 转载请注明
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  对于合并PCI或者ACS等需要双抗血小板的机械瓣置换术后患者,《ESC指南2017》建议可以选择三抗1~6个月(IIA类指征),也可以采用氯吡格雷加用VKA(IIA类指征);对于需要加用抗血小板及VKA患者,INR可以控制在较低的水平,在治疗窗的65~70%即可。

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作者简介
潘文志
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  复旦大学附属中山医院心内科副主任医师。   2009年获得复旦大学心内科博士学位。熟练掌握各种
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