您的位置:365医学网 >> 指南共识(解读) >> 正文

J波综合征国际专家上海共识解析
作者:揭起强[1] 李刚[1] 吴林[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W123087  
2017/8/31 19:36:42    
文字大小:

  2015年4月在中国的上海市,美国心脏节律协会(HRS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和亚洲太平洋心脏节律协会(APHRS)的从事临床和机制研究的国内外主要专家组成工作组,讨论评估了有关J波综合征(J wave syndromes,JWSs)各方面的新概念和新证据,以诊断方法、风险分层、治疗措施、致病机制、风险-获益比作为重点内容,制订了一份JWSs的国际专家上海共识,本文予以介绍。

  2015年4月在中国的上海市,美国心脏节律协会(HRS)、欧洲心脏节律协会(EHRA)和亚洲太平洋心脏节律协会(APHRS)的从事临床和机制研究的国内外主要专家组成工作组,讨论评估了有关J波综合征(J wave syndromes,JWSs)各方面的新概念和新证据,以诊断方法、风险分层、治疗措施、致病机制、风险-获益比作为重点内容,制订了一份JWSs的国际专家上海共识,本文予以介绍。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  J波综合征包括Brugada综合征(Brugada syndrome, BrS)和早复极综合征(early repolarization syndrome, ERS)。BrS心电图于1992年最先报道,1996年由严干新等首先使用BRS这个概念,2000年和2004年分别制定了BrS的国际专家共识;伴有J波的ERS的认识最早可以追溯的1920年,1953认识到Osborn波在低体温是出现,与室颤发生率增高相关;2008年Haissaguerre等报道伴有J波的早复极与室颤和猝死相关;直到2013年在原发性遗传性心律失常专家共识里给出了早复极指导意见。上海会议是第一次关于早复极的专题会议,制订了国内第一个国际专家共识。心电图的早复极改变(early repolarization pattern, ERP)表现为显著的J波或J点抬高,或者QRS终末部分有切迹或顿挫,可伴有、也可不伴ST段的抬高。J波的增大,尤其是位于下壁或下侧壁导联的改变,可显著增高致命性心律失常事件和心源性猝死(SCD)发生的风险。近期的专家共识将标准12导联心电图上≥2个连续下壁和/或侧壁导联上,QRS末端切迹的峰值和/或钝错定义为Jp,Jp≥0.1mV为ER,QRS终末切迹或J波的起始部称为Jo,末端称为Jt。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS最常见受累部位为右室流出道(RVOT)前壁,特征为右胸导联(V1-V3)类似ST段穹窿型抬高的显著J波。ERS则表现为左室侧壁(1型)、下侧壁(2型)或下侧壁+前壁或右胸导联(III型)的J波、Jo抬高、QRS终末部分切迹或顿挫,以及ST段或Jt抬高。ERP常见于健康人,当无器质性心脏病的ERP患者合并VT/VF时,才可诊断为ERS。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  成人1型BrS ECG改变的罹患率亚洲国家高于西方,如日本为0.15%–0.27%、菲律宾为0.18%和北美的日裔人群为0.15%,欧洲则为0%–0.017%,北美为0.005%–0.1%。出现在下壁和/或侧壁导联的ERP的罹患率,J点抬高≥0.1mV为1%-24%,J点抬高≥0.2mV为0.6%-6.4%。 没有发现ERP的罹患率存在地域差异,但黑人显著高于白人,澳大利亚原住民高于当地白人。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
Brugada综合征(BrS) 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
诊断标准 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS诊断国际专家共识的上海标准是依据现有的文献和专家组成员的建议做出的,见表1。这些指标中必须具备一项心电图改变,总分≥3.5时可确诊或极可能为BrS;2-3分为可能BrS;<2分无诊断意义。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  在2013年遗传性心律失常专家共识和2015年室性心律失常治疗和SCD的预防的指南中,BrS诊断标准为:分别在第2、3或4肋间的右胸导联V1、V2中,有≥1个导联记录到自发或静脉应用I类抗心律失常药物激发出的1型ST段抬高≥2mm;位于第2、3或4肋间的右胸导联V1、V2中,有≥1个导联记录到2或3型ST段抬高,静脉应用I类抗心律失常药物后演变成1型改变者,也可诊断BrS。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  上海共识认为经药物诱发演变为1型改变的患者危险性低,假阳性率高,以前的标准可造成BrS的过渡诊断。因为没有BrS诊断的金标准,上海共识推荐的诊断标准和评分系统与2013年和2015年指南相同的是:自发性1型ST段抬高(穹隆样)可确定诊断,即位于第2、3或4肋间的右胸导联V1-V3中,有≥1个导联的1型ST段抬高;与以前指南不同的是上海共识认为钠通道阻滞剂激发出的1型改变的患者,需同时具备以下至少一项表现,才可诊断BrS:有VF或多形性室速的证据、晕厥很可能由心律失常引起、家族中<45岁发生SCD且尸检阴性、家族成员表现为穹窿型ECG改变,或夜间濒死呼吸。在这些患者,如果电生理检查中给予1-2个期前收缩可诱发出VT/VF,就更支持BrS的诊断。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对2型(马鞍型)或3型ST段抬高,在发热或钠通道阻滞剂激发后转变为1 型改变者可认为是1型改变。2型改变的特征为:ST段在≥1个右胸导联(V1-V3)呈马鞍型抬高≥0.5mm(V2导联通常抬高≥2mm),V2导联T波直立、V1导联T波可多变;3型ST段呈马鞍型或者穹窿型,抬高幅度<1mm。将标准12导联静息或动态心电图中右胸导联(V1和V2)的位置上移到第2或3肋间,可提高发现1型ECG改变的几率,而不降低对VT/VF的预测价值。V3导联的心电图改变不能作为诊断依据。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
药物试验及其他诊断方法 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对可疑BrS而没有达到自发性1型改变的患者,推荐进行钠通道阻滞剂激发试验。用于激发试验的药物可参照。用药后出现1型心电图改变为激发试验阳性,出现频发室早或其他心律失常,或QRS波时限较用药前基线水平增宽>30%时应停止试验。“饱餐试验”是BrS诊断的替代方案,在大量进食前后记录心电图。“高肋间(第二、三肋间)电极”心电图可提高夜间及饱餐后自发性1型ST段抬高的敏感性。Holter在夜间或餐后检测到的自发性1型改变比药物激发试验的诊断价值更高。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  药物激发试验不应用于有自发性1型改变证据的患者,也不推荐用于发热后出现1型改变的患者(研究目的除外)。因为缺乏诊断的金标准,对BrS药物激发试验的假阳性结果的判定标准不能达成共识。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对有BrS或SCD家族史而无症状的患者,钠通道阻滞剂激发试验可协助诊断,但需事前告知患者无论试验结果是阳性还是阴性,都不会推荐给予治疗;也应告知患者药物试验的风险及如果试验阳性而不给予治疗可能在情绪上造成的影响。由患者本人最后决定是否要进行药物激发试验。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  儿童期进行阿义马林激发试验需要注意的是:一,敏感性低于成人,BrS亲属中儿童期试验阴性的,青春期后再次试验的阳性率为23%;二,风险高于成人,阿义马林激发试验中持续性VT的诱发率在儿童为10%,其中3%的患者既往无症状。已知携带有病理性钠通道突变或存在PR间期延长的成年患者是突变携带者,需要慎重进行钠通道阻滞剂激发试验。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
鉴别诊断 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  确诊BrS还须除外其它可造成ST段抬高的情况和低通滤波所致的伪差。可产生1型心电图改变的疾病包括:右束支传导阻滞(RBBB)、漏斗胸、致心律失常性右室心肌病(ARVC)以及向RVOT供血的冠状动脉左前降支或右冠状动脉圆锥支的闭塞等(表3A)。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS是一种离子通道病,普通影像技术很难发现隐匿性的结构异常,如RVOT处心肌纤维化,但这些结构异常可引起心肌电传导减慢或室性心律失常。BrS患者可发现室壁运动异常、右室(RV)及一定程度上的LV收缩功能降低及RVOT部位扩大等。如果影像学没有发现明显的纤维化和脂肪浸润是由于影像技术的空间分辨率不足。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  ARVC与BrS鉴别存在一定难度,前者具有清楚的形态学或功能异常。ARVC和BrS的相同之处是:(1)临床病理研究显示,一种ARVC患者亚组的心电图改变与心律失常特征与BrS相同;(2)基因型-表现型相关性的研究表明PKP2基因突变可以降低钠电流的幅度,在人类心脏引起BrS的表型。ARVC和J波综合征并非两个完全不同的疾病,而是同一病源的连接素(connexome)异常导致结构性心脏异常和钠通道功能缺失造成的。ARVC的心电图表现无动态特征,晚期常出现呈左束支组织图形的单形性VT,可由儿茶酚胺刺激诱发。BrS患者的多形性VT则主要发生在睡眠或休息状态。对ARVC患者进行阿义马林激发试验,16%患者呈阳性结果。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
其他影响因素 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  在特定情况下,交感迷走神经张力的平衡、激素水平、代谢以及药物因素的变化不仅影响患者的心电图形态,而且影响室性心律失常的发生。如果存在这些影响因素,应尽快给予纠正(表3B)。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
获得性Brugada样心电图 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  下列情况下可出现Brugada心电图改变:发热、药物或特定的兴奋迷走神经、α肾上腺素受体激动剂、β肾上腺素受体阻断剂、IC类抗心律失常药、三环或四环类抗抑郁药、高钾血症、低钾血症、高钙血症,以及酒精或可卡因中毒。BrS患者均应避免这些因素。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  获得性Brugada样心电图或获得性BrS没有明显的遗传学异常,且具有下列特征:(1)Brugada样心电图改变;(2)存在可确定的基础疾病;(3)基础疾病纠正后Brugada心电图消失;(4)无年轻(≤45岁)的一级亲属猝死或1型BrS心电图改变家族史;(5)无晕厥、癫痫或夜间濒死呼吸等病史;(6)钠通道阻滞剂激发试验阴性。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
BrS遗传学 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS与18个基因的变异有关,与SCN5A基因的变异超过300个,SCN5A的功能缺失性突变与BrS和ERS都有关系,也与多种传导系统疾病、Lenegre病和病态窦房结综合征有关。功能缺失性突变导致INa减低伴有Ito显著增大时表现为BrS/ERS,Ito不增大时表现为传导异常。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  在BrS先证者中,13%患者可发现下列基因变异:CACNA1C(Cav1.2)、CACNB2b(Cavβ2b)和CACNA2D1(Cavα2δ)。相对罕见的基因突变包括:三磷酸甘油脱氢酶1基因(GPD1L)、SCN1B(钠通道的β1亚基)、KCNE3(MiRP2)、SCN3B(钠通道的β3亚基)、KCNJ8(Kir6.1)、KCND3(Kv4.3)、RANGRF(MOG1)、SLMAP、ABCC9(SUR2A)、(Navβ2)、PKP2(plakophillin-2)、FGF12(FHAF1)、HEY2和SEMA3A(脑信号蛋白)。SCN10A基因突变也可导致BrS。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  其他易感基因有:瞬时受体电位M通道蛋白-4基因(TRPM4)和KCND2基因。当KCND2基因的变异呈异源性表达时,Ito出现功能获得性改变。KCNH2、KCNE5和SEMA3A等基因的突变不直接致病,但可调节BrS发生的基质。HCN4的功能缺失突变则抑制起搏电流If,减慢心率而显现出BrS的特征。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者SCN5A基因的变异的检出率为18%-28%的,普通人群这种变异检出率也有3%-5%,说明即使最常见的致病突变且有典型BrS表型者,基因检测中仍有十分之一属“假阳性”。确定的JWSs易感基因有20多个。上海共识认为:对这些JWSs基因检测的结果,要以纯粹的概率论来解读,不能单纯跟据检测结果得出确诊或排除疾病的结论。对敏感基因检测的结果,需要结合其他证据,包括患者的个体表型、种族区分、功能研究、计算机预测、变异的类型和位置以及病例-对照数据库中的变异几率等,做出更好的解读。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者及其对VF、SCD的易感性高低可能不是由单个基因的突变(经典的孟德尔遗传特征)决定的,而是多个BrS易感性突变(寡基因)经由一个或多个机制/通路共同作用造成的。遗传易感性也受激素(睾酮、甲状腺素)、环境因素以及形态学变化(纤维化)的影响。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
BrS的离子和细胞机制的新认识 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  JWSs的名称是因为心电图上有显著的J波。心电图上出现J波的原因是:Ito在跨室壁层面分布不均一,因此动作电位在心外膜出现切迹,而心内膜则不出现,因此形成跨室壁的电压梯度造成的。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  JWSs发生的细胞机制存在争议。BrS存在两种假说:(1)复极化假说:RV内外膜电流的平衡发生由内向外的转移导致复极异常,进而引起2相折返,发生联律间期极短的室性早搏,触发VT/VF。(2)去极化假说:心肌纤维化和Cx43的减少,造成RVOT部位的传导缓慢及传导的不确定性和不连续性。这两种理论之间并不一定是相互排斥的关系,也可能存在相互协同作用关系。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  支持去极化假说最有力的证据是:对BrS存在的晚电位和碎裂双极电位的RVOT外膜区域进行射频消融(RFA),可显著降低患者的心律失常易感性和减轻心电图异常的严重程度;阿马林诱发的Brugada心电图改变患者,存在低电压区域和碎裂电活动幅度的增大。低电压区域越大,则ST段抬高越显著。RVOT/RV前壁区域的传导延迟是晚电位和碎裂电活动的产生的机制,对缓慢传导区进行消融可改善这些异常电活动。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对RBBB患者进行的无创心电图标测(ECGI)发现:BrS患者的RVOT处同时存在缓慢的非连续性传导和陡直的复极离散度。RBBB者与BrS不同,在心电图上表现为整个RV区域的激动延迟,不伴ST段抬高、碎裂电活动或复极异常等。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
危险分层 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
J波综合征
365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对BrS和ERS患者发生致命性心律失常的风险进行评估非常重要。常规筛查中偶然发现的J波引起致命事件的几率大约只有1:10000,不能视为SCD的高危因素。当然,ECG上出现的J波预示着VF的发生率从3.4:100,000上升至11:100,000。具有“高危”ER或J的患者则应引起注意。在危险分层相关因素中,预测价值很高的指标包括:(1)心脏事件发作史、可能与VT/VF相关的晕厥史;(2)广泛导联均出现显著增大的J波,包括在右胸导联出现1型ST段抬高。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
Brugada综合征 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  临床表现是预测BrS患者危险性的最强有力的指标,价值高于其他任何危险因素。曾有心脏骤停史的患者再发VF的风险相当大:分别为≈ 35%/4年,44%/7年,48%/10年。已诊断为BrS的患者,心脏骤停发作的机会在欧洲为6%、在日本为18%。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者人群中约有1/3出现过晕厥。这些曾有晕厥患者心律失常事件的发生风险处于中等水平:比无症状患者的危险性高4倍,但比发生过心脏骤停并确诊为BrS的患者低4倍。BrS患者发生晕厥的情况有2种,一种是预后较差的心律失常性晕厥,另一类则是预后较好的迷走神性晕厥。详细的临床病史对二者的鉴别有重要价值,但临床资料有时也不完全可靠。心律失常性晕厥的特征包括常无前驱症状和具有特定诱因、多为男性(RR 2.1)、有尿失禁(RR 4.6)、首次发病年龄较晚(45 vs 20岁)、无易诱发非心律失常性晕厥的因素:如炎热/拥挤环境、疼痛或其他精神紧张、晕血、或久站等。良性晕厥的患者长期预后很好。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  大多数的新确诊的BrS患者完全无症状(∽63%)。这些患者以后发生症状的危险性低,约为0.5%/年。但大多数患者一旦发生症状,首发表现即为心脏骤停或SCD。已有心脏骤停证据或可能心律失常性晕厥的患者肯定属高危人群。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
年龄和性别 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者心脏骤停发生的平均年龄为39-48岁,绝大多数发生在20-65岁之间。无症状的老年BrS患者未来发生心脏事件的风险很低。儿童中BrS十分罕见,但一旦发病,也可引起猝死,心脏骤停幸存者再发率高与成人。男性在BrS患者心脏骤停发生者中占64%-94%,出现自发性I型Brugada心电图或EP检查中VF诱发率也高与女性。由于大多数无症状患者也是男性,不能把性别做为心律失常事件的独立预测因素。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
家族和遗传因素 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  SCD家族史和携带有SCN5A基因突变(或其它类型突变)在危险分层中没有价值。SCN5A突变导致通道蛋白截短的患者危险性增高。SCN5A和其他基因中的某些罕见突变与多态性也与疾病的预后相关。由于资料不充分,不能用基因检测作为危险分层的依据。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
自发性与药物诱导1型Brugada心电图改变的对比 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  自发性1型心电图改变而确诊的BrS患者心律失常事件的发生风险高于钠通道阻滞剂所诱发的ECG改变的患者,自发性1型ECG改变是心律失常事件的独立预测因素。因为在反复进行的ECG检测中,这种改变持续存在的患者是少数,因此应慎重对待单次ECG检查在危险分层中的意义。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  钠通道阻滞剂激发试验中诱发室性心律失常罕见,诱发率呈现剂量依赖性增大,出现阳性结果对长期预后的影响还需要观察。有明显的心脏传导性疾病者,应谨慎使用钠通道阻滞剂。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
电生理(EP)检查及程序心室刺激 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  电生理检查中对VF的可诱发性与心律失常风险是否相关存在很大争议。VF的诱发率在既往心脏骤停存活者中最高,晕厥患者中等,无症状患者最低。可诱发的VF提示的预后信息对指导临床决策的意义存在争议。造成这些认识偏差的主要原因与应用的期前刺激的方案,如刺激部位(RV心尖与RV心尖+RVOT)和期前刺激的数目(2 个还是 3个),不同有关。心室有效不应期过短(<200ms)提示危险性增高。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
其他风险标志 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  与BrS患者的危险程度相关的ECG指标包括:(1)碎裂的QRS波;(2)同时出现1型Brugada波和下侧壁导联ERP;(3)显著的J波或ST段抬高且具有动态改变。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  与BrS风险相关但证据有限或结论不一致的ECG指标包括:(1)信号平均ECG记录到的晚电位;(2)微小的T波电交替;(3)钠通道阻滞剂激发试验中出现的T波微小电交替;(4)QRS波时限增宽;(5)aVR导联显著的R波;(6)运动试验停止后ECG中1型Brugada波的ST段抬高幅度增大;(7)Tpeak-Tend间期延长和的QT/RR曲线斜率变得陡直。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
BrS治疗措施的更新 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  现在推荐的BrS处理方案列于图2,图中的推荐是根据已发表的文献及专家组成员的临床经验。这些建议需在未来的研究中不断地进行验证。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者的教育与生活方式调整对心律失常的预防至关重要。应当告知患者可能导致恶性心律失常的各种调节因素和诱因。积极的使用退烧药物治疗发热,避免使用BrS患者禁忌的药物。在高热期间推荐重新进行ECG检查。推荐患者家庭成员接受心肺复苏的训练并建议购买家用自动除颤仪。无症状的BrS患者恶性心律失常发生率低且与体力活动无关,不禁止这些患者参与体育运动。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  需要注意的是,Brugada的ECG改变在运动后即刻有加重的趋势,与迷走神经张力增加可能有关。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
植入型心脏复律除颤器 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对BrS高危患者而言,ICD是唯一证明可有效预防SCD的治疗措施。ICD的植入的并发症在年轻运动量大的患者更多。ICD植入10年后的调查表明,不适当放电和导线故障的发生率分别为37%和29%。远程监控可识别导线故障并防止不适当的放电。皮下ICD是未来的一个方向,可能降低合并症发生的风险。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  JWS患者既往有SCD病史或心电图VT/VF的证据,不论伴或不伴晕厥,ICD植入为I类推荐。BrS患者有症状且记录到I型ECG改变时,晕厥可能由VT/VF引起,植入ICD是IIa类推荐;BrS患者无症状但在心脏程序电刺激(PES)可诱发出VF时,植入ICD是IIb类推荐。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对有症状的I型BrS患者ICD植入前需要有BrS治疗经验的电生理专家对具体病例进行分析,考虑患者的年龄、性别、临床表现、ECG特征(碎裂QRS波、Jp的幅度)和患者意愿等因素。对无症状的自发性I型BrS患者可进行EP检查,如可诱发出VT/VF,应予ICD治疗。不建议在没有上述特征的无症状BrS患者植入ICD。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
起搏器治疗 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS患者的心律失常事件和SCD常发生于睡眠或休息时,与心率减慢相关,但还没有充分的证据证实起搏器具有治疗作用。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
射频消融(RFA)治疗 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  对BrS患者RVOT外膜记录到的晚电位和双极电图记录到碎裂电位进行RFA后,心律失常的易感性显著降低、ECG表现得到改善、VT/VF不能再被诱发,大多数患者的BrugadaECG改变在数周或数月内恢复正常。长期随访(20±6个月)中少数需要继续药物治疗,VT/VF无复发;对其他措施不能控制心律失常的患者,RFA可挽救生命;反复发作电风暴而引起ICD频繁放电的BrS患者,也建议RFA治疗(IIb类推荐)。婴幼儿ICD植入困难、并发症发生率高。有些患者无法接受ICD。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
药物治疗方法 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  奎尼丁是目前唯一能显著抑制Ito的药物,可使ST段恢复正常、并预防2相折返和多形性VT的发生。对JWS动物模型上由低温诱发的VT/VF也具有保护作用。对PES诱发VF的有效预防率为76%到90%。推荐剂量为600-900mg。电风暴或植入ICD后反复进行适当放电,应考虑应用奎尼丁(Ⅱb类指征)。对无症状的自发性I型ECG改变,有ICD适应证,但拒绝或有ICD植入禁忌的BrS患者也可使用奎尼丁(Ⅱa类推荐)。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  胺碘酮和β受体阻滞剂治疗无效。IC(如氟卡尼、普罗帕酮)和IA类(如普鲁卡因胺)可诱发BrS及致心律失常作用,禁忌使用。目前没有可用于临床的心脏选择性和Ito特异性的阻滞剂。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  增加L型钙电流的药物,如β-肾上腺素激动剂(如异丙肾上腺素、地诺帕明、间羟异丙肾上腺素)治疗有效。BrS患者出现电风暴时,异丙肾上腺素是治疗的Ⅱa类推荐。异丙肾上腺素与奎尼丁合用可有效控制VF风暴并使抬高的ST段变为正常,对儿童患者疗效好。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑,可通过增加cAMP和心率增加钙电流(ICa)、减小Ito,纠正ST段的抬高。有报告西洛他唑与苄普地尔合用可预防VF发作。在BrS实验模型研究证实,米力农比西洛他唑更能抑制ST段抬高及心律失常,但还没有临床应用的报告。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  稳心颗粒是一种中药,可抑制的Ito,与低浓度(5μM)奎尼丁联合应用,在BrS实验模型中可抑制多形性VT发作。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  可增加峰及晚INa的药物,如苄普地尔、二甲基丹参酚酸B,对BrS有治疗作用。在多项研究中,苄普地尔可抑制BrS患者的VT/VF。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
ERS的诊断 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  ERS诊断国际专家共识的上海标准列于表2。用于诊断的评分中需要至少一项是心电图改变,总分≥5很可能或确诊为ERS;3-4.5分为可能ERS;<3分则无诊断意义下壁和/或侧壁导联记录到早期复极心电图且伴有心脏骤停史或pVT/VF证据的患者诊断为ERS。上海共识将ER确定为:(1)QRS终末的切迹(J波)或主波R波下降支的顿挫,伴或不伴ST段抬高;(2)除V1-V3导联改变之外,12导联心电图上≥2个相邻导联出现QRS终末切迹或J波的顶点(Jp)振幅≥0.1mV;(3)QRS时限(在没有切迹或顿挫的导联进行测量)<120ms。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
ERS遗传学 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  ERP的心电图改变具有家族聚集性,已确定的与ERP和ERS都相关的基因变异有7个。调控IK-ATP通道成孔和ATP敏感亚基的KCNJ8和ABCC9基因变异与ERS相关,L型钙通道(CACNA1C、CACNB2和CACNA2D1)的α1、β2、α2δ亚基,Nav1.5的α1亚基,及Nav1.8(SCN5A、SCN10A)的功能缺失性突变。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
ERS的离子和细胞机制的新认识 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  与BrS的发生机制类似,ERS患者LV跨壁电学差异的增大造成了复极异常,进而出现J点抬高、明显J波或QRS终末的顿挫。胆碱能受体激动剂可使这种复极的异常增大,奎尼丁、异丙肾上腺素、西洛他唑及米力农等药减小这种复极异常,因而这些药物能逆转ERS患者的复极异常。LV下壁Ito的基础水平越高,LV下壁部位发生VT/VF的可能性也越高。ECGI可发现异常的短激动-恢复间期以及显著的复极离散,及心律失常转子存在的部位。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  传导延迟可使QRS综合波产生切迹,在心率增快或早搏时,QRS切迹会更为显著;在快心率下复极异常通常会减轻、J波幅度减小。J波常见于无明显器质性心脏病的青年男性,心室内传导延迟则多出现在老年人或有心肌梗死、心肌病病史的患者。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
ERS危险分层 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  普通人群中约5.8%出现J点抬高≥0.1mV,而仅有0.3%的人J点抬高≥0.2mV。下壁导联J点抬高≥0.1mV与心血管性死亡(相对危险度 RR 1.28)和心律失常性死亡(RR 1.43)有关,而J点抬高≥0.2mV则心源性(RR 2.92)和心律失常性(RR 2.92)死亡率显著增加。J波或ER与全因死亡、心血管疾病死亡、猝死/意外死亡以及心律失常死亡有关。ST段呈水平或下斜型抬高时比上斜型抬高预后更差(图1)。下/侧壁导联记录到的伴有水平或下斜型ST段抬高伴随有J波幅度≥0.2mV的患者,致死性心律失常的发生风险高:低振幅J波,尤其是J波之后ST段呈快速上升型则风险较低。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  其它类型心脏病,如缺血、心力衰竭、低体温患者伴有J波或ER者易于发生心律失常。多种心脏疾病患者出现的J波具有预测心脏事件及预后的价值,在急性缺血状态下新出现的J波可能是VF即将发生的一个标志。青少年ER多为良性;电生理(EP)检查对危险分层没有价值。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  猝死家族史是ERP患者的危险因素。ERP患者同时存在Brugada样ECG改变(V1-V3出现J波)或短QT间期者危险程度更高。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
ERS治疗措施的更新 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  图3是ERS处理方案,推荐级别是基于已发表的文献及专家组成员的临床经验得来的。这些建议仍需在未来的研究中不断地地进行验证。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
植入型心脏复律除颤器 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  和BrS一样,ERS高危患者ICD治疗也是唯一证明可有效预防SCD的治疗措施。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  射频消融(RFA)治疗:无临床报道对ERS患者的LV基质进行消融。当BrS和ERS合并存在的患者,RV前壁外膜(包括RVOT)的消融没有起到治疗作用。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
药物治疗 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  治疗方法与BrS相似,对ERS相关的心律失常,奎尼丁、磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂和异丙肾上腺素均有预防和终止作用。异丙肾上腺素能够有效控制BrS或者ERS患者的电风暴。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑能够减低ERS患者的ECG异常和心律失常,迄今只在一例患者证实苄普地尔对ERS治疗有效。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
BrS和ERS之间的异同 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS和ERS有临床相似性,两种疾病均好发于男性,BrS患者中,白种人和日裔患者的男性比例分别为71%-80%和94%-96%。ERP患者中,男性更易发作VT(占72%),在日本这个比例更高。二种综合征的首发症状多为心脏骤停, VT或SCD最常发生于30岁之前,与男性睾酮水平高有关。心动过缓或长间歇可使特征性的心电图改变,即J波和ST段抬高更加明显。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  ERS和BrS对药物治疗的反应也有相似之处,长期的口服药物治疗,包括使用奎尼丁、苄普地尔、地诺帕明和西洛他唑等,可减少患者的VT/VF发作。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  两种综合征的不同之处为:(1)受累最严重的部位不同(RVOT vs LV下壁);(2)心脏结构异常(可以是散在的)存在于BrS患者,但不存在于ERS患者;(3)信号平均心电图中晚电位的发生率不同(BrS为60% vs ERS为 7%);(4)相比于ERS,BrS患者应用钠通道阻滞剂后Jo、Jp或Jt(ST段抬高指标)抬高程度更大,且房颤发生率更高。早期的研究发现应用钠通道阻滞剂后BrS可以使没有J波的患者出现J波或使原有的J波增大,却使ERS患者的J波幅度减小,提示二者存在不同的病理生理机制。但最近Nakagawa等的研究发现,在ERS患者使用钠通道阻滞剂后,尽管侧胸导联记录到的J波是减小的,但当把左室心外膜单极导联置入左冠状静脉内时,记录到的J波幅度是增大的,提出体表J波的减小主要与其融合在增宽了的QRS波之内有关。有报告显示有些ERS患者的表现可以转变为ERS和BrS两种表现共存。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  BrS和ERS的最重要区别在于心脏的主要受累部位不同:BrS患者的RVOT的心外膜处可记录到增大的J波、碎裂电位和/或晚电位;而ERS患者的J波则主要集中在LV的下壁。在ERS的实验模型中可记录到碎裂电活动和晚电位,但临床研究中没有发现这些改变。无创性电解剖标测表明在ERS患者正常的心室激动之后,在左室下/侧壁区域有陡直的局部复极梯度,而BrS患者则于RVOT处记录到缓慢且不连续的传导以及陡直的复极离散度。此外,结构异常只存在于BrS,而在ERS没有见到。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  尽管低体温和发热均可诱导J波或使其幅度增大,但ERS患者心律失常的发生仅对低体温敏感的多,BrS患者则只有发热可促发心律失常。低体温可减轻已有BrS心电图改变患者的心电图严重程度。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  ERP的并存也可增加急性心肌梗死和低体温患者VF的风险。在下侧壁导联同时存在ERP的BrS患者,心律失常事件发生风险高。在有VF证据的BrS患者,下侧壁导联ER的发生率高(63%)。 365医学网 转载请注明

表1. Brugada综合征(BrS)诊断的上海共识评分标准

365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  注:BrS:Brugada综合征;pVT:多形性室性心动过速;SCD:心源性猝死;VF:心室颤动。

表2.早复极综合征(ERS)诊断上海共识评分标准

365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  注:ER:早复极;ERS:早复极综合征;PVCs:室性早搏;pVT:多形性室性心动过速;SCD:心源性猝死;VF:心室颤动365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  图1. 与Brugada综合征及ERS(早复极综合征)临床表现和心电图J波相关指标的患病率及心律失常风险。中间实心黄色标记区代表估计的J波综合征的患病率。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  图2. Brugada综合征患者的治疗推荐。推荐的等级经过所有作者的一致同意。ES:右室心尖部期前刺激;ICD:植入型心脏复律除颤器;ILR:植入式循环记录仪;NAR:夜间濒死呼吸;RVOT: 右室流出道;VF:心室颤动;VT:室性心动过速。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明

365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  图3.早期复极综合征患者的治疗推荐。推荐的级别需要所有作者的一致同意。ER:早期复极;ICD:植入型心脏复律除颤器;ILR:植入式循环记录仪;NAR:夜间濒死呼吸;VT:室性心动过速。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
吴林
单位:北京大学第一医院
简介:  北京大学第一医院心内科教授、研究员、主任医师。   长期从事于心血管内科,发表学术论文62 篇
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035