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ICD在心脏性猝死一级预防中的现状
作者:杨志明[1] 柴婵娟[1] 
单位:山西医科大学第二医院[1]  
文章号:W123362  
2017/9/13 12:20:55    
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  心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡,其特点是自然发生、突发性和不能预期。随着心血管疾病发生率的提高,SCD发生有抬头趋势,美国每年SCD人数超过45万,而我国每年约54万人发生SCD,由于我国人口基数大,故发生率低于美国。SCD最常见的病因是冠心病,遗传性心律失常也是常见原因。
  心脏性猝死(sudden cardiac death,SCD)是指急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡,其特点是自然发生、突发性和不能预期。随着心血管疾病发生率的提高,SCD发生有抬头趋势,美国每年SCD人数超过45万,而我国每年约54万人发生SCD,由于我国人口基数大,故发生率低于美国。SCD最常见的病因是冠心病,遗传性心律失常也是常见原因。心律失常性猝死是SCD的最直接原因,其中约80%为快速室性心律失常,20%为心脏骤停及各类房室传导阻滞等缓慢性心律失常。365医学网 转载请注明
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  埋藏式心脏转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)能显著降低SCD的发生率,是治疗心血管基础疾病导致SCD的有效方法。主要包括ICD一级预防和二级预防。一级预防主要针对SCD的高危患者防治恶性心律失常及SCD的发生;二级预防是针对发生过致命性心律失常或猝死者防治其再发恶性心律失常事件。ICD二级预防循证医学证据包括AVID研究、CIDS研究、CASH研究,研究结果均显示对于心脏骤停幸存者及血流动力学不稳定的室速或室颤患者,ICD比抗心律失常更有效。365医学网 转载请注明
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  遗传性心律失常患者是SCD高危人群,其引发SCD占10%,近年发生率有增高趋势,可能原因为对遗传性心律失常的进一步深入认识及诊断水平的提高,此类患者猝死发生年龄轻,有家族聚集性,抗心律失常药物治疗效果差,此类人群也是ICD一级预防的重点人群。365医学网 转载请注明
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  遗传性心律失常分为原发性和继发性两类。原发性遗传性心律失常是指遗传因素并未引起心脏结构与形态的改变,直接影响心肌细胞膜离子通道的改变与异常,进而导致各种心律失常,又称为离子通道疾病。主要包括8种:长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速、短QT综合征、早复极综合征、特发性室颤、不明原因心脏性猝死综合征和进行性心脏传导疾病。继发性遗传心律失常:遗传因素首先引起心脏结构和形态改变,在此基础上引发心律失常及SCD,主要包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、致密化不全心肌病等等。在原发性遗传性心律失常伴猝死高危儿童患者ICD一级预防与药物联合治疗作为I类推荐。对继发性遗传性心律失常及猝死高危患者,给予IIa类推荐。遗传性心律失常缺乏大规模临床研究,但是临床小队列研究仍然提示ICD一级预防可获益。365医学网 转载请注明
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  ICD一级预防主要相关的研究有MADIT研究、MUSTT研究、MADITII研究、DEFINITE研究、SCD-HEFT研究及COMPANION试验等。365医学网 转载请注明
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  1.MADIT研究是ICD一级预防第一个前瞻性研究,始于1990年,1996年结束,观察人群为急性前壁心肌梗死3周以上,伴非持续性室速及LVEF<35%的患者,对照组为胺碘酮等常规抗心律失常药物。结果显示,ICD治疗组比药物组总死亡率下降54%。该项研究使伴有非持续性室速的冠心病及心衰患者成为ICD一级预防的最早适应证。365医学网 转载请注明
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  2.MUSTT是第二个ICD一级预防的研究,对冠心病伴心功能不全,LVEF≤40%及无症状性非持续性室速,在电生理检查中能诱发持续性室速的患者进行观察,结果证实ICD组冠心病伴心衰患者SCD的发生下降73%-76%,全因死亡下降55%-60%。其意义在于,基于此项研究,1998年ACC/AHA/NASPE起搏器指南中首次出现SCD高危人群的ICD一级预防策略和IIb类推荐意见。365医学网 转载请注明
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  3.DEFINITE研究是针对非缺血性心衰患者ICD一级预防的研究,观察人群为≤35%的非缺血性心衰患者,合并室早或非持续性室速,结果显示ICD 植入组显著降低SCD 风险80%,两组全因死亡率无明显差别。365医学网 转载请注明
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  4.  MADIT II研究是一项随机、对照、多中心、前瞻性研究,观察人群为心梗后40天,LVEF≤30%的患者,结果显示ICD加药物组较对照组比较,患者全因死亡风险下降31%。其后8年随访结果显示可降低全因死亡率34%。其意义在于使ICD一级预防指征近一步拓宽,在2015年ESC指南中升级为I类推荐:对于症状性心衰患者,心功能分级II-III级,经过至少3个月药物优化治疗后,EF≤35%的缺血性心衰(除外40天内的心梗)或非缺性性心衰的患者推荐ICD一级预防治疗。365医学网 转载请注明
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  5. SCD-HEFT研究是最大规模的ICD临床研究,对2521例心功能II-III级的患者随机分为药物组,药物联合胺碘酮组、药物联合ICD组,结果显示ICD组可降低全因死亡率达23%。因此2005年指南中ICD一级预防从原来IIa升到I类,ICD适应症从缺血性心衰扩展到非缺血性心衰。365医学网 转载请注明
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  6. COMPANION试验选择心功能分级III或IV级、ORS波实现≥120ms,LVEF≤0.35,左室舒张末期内径≥60mm的患者,结果显示CRT/CRTD均可减少联合终点事件,使死亡率呈下降趋势。365医学网 转载请注明
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  ICD与传统的抗心律失常比较,降低SCD的效果明显,但是中国ICD一级预防的开展难度不可小觑。在西方国家ICD一级预防占78%,在中国ICD应用情况较差,一级预防仅为20%。分析原因为:一,我国患者对ICD知晓率很低,认为病情不需植入ICD,ICD对原发病无治疗作用,或者恐惧手术及可能的电击,还有一部分为经济因素。二,主管医师对ICD治疗的认识不足是我国ICD一级预防应用的主要障碍。我国ICD现状是真正适合ICD植入的患者仅为2.2%,二级预防也仅为13%,因此,中国医生应该努力提高我国ICD一级预防的应用水平。365医学网 转载请注明
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  下列两项研究使缺血性心衰患者ICD一级预防面临更大挑战。2016年8月公布的DANISH研究结果与指南意见相左,在全世界范围内ICD一级预防治疗颇受影响。DANISH研究是为证实非缺血性心衰患者行ICD一级预防远后期效果,与传统心衰药物治疗进行比较而设计的,自2008年起始,2014年结束,观察人群为有症状的非缺性心衰患者,心功能分级II-III级,EF≤35%,BNP>200pg/ml,结果显示ICD组与药物组全因死亡率无明显统计学差异(21.6%vs.23.4%),心脏性死亡也无明显差异(13.8%vs.17%)。该项研究样本例数大,随访时间长,其结果相对可靠,其结论为非缺血性心衰患者全因死亡率及心脏病死亡率ICD治疗远期无明显获益。这一结果引发震动与思考。365医学网 转载请注明
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  MADIT II对ICD组患者死亡危险因素的亚组研究中,下列五项每项1分,年龄>70岁,心功能>Ⅱ级,QRS波时限>120ms,伴房颤或房扑,肾功能异常。当评分≥3分时,并不能从ICD治疗中获益,而无危险因素时,全因死亡率下降48%,ICD一级预防仍可获益。365医学网 转载请注明
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  SCD防治工作任重而道远,临床重点着眼于预防和治疗心血管疾病,ICD作为防治SCD的有效手段,不应盲目扩大适应证,更不能全盘否定,而应针对高危人群积极进行危险分层并开展ICD预防工作。DANISHI不是ICD的终结,而是寻找新的危险分层和个体化治疗的新起点。
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作者简介
杨志明
单位:山西医科大学第二医院
简介:  主任医师,博士生导师,国务院特殊津贴专家,山西医科大学第二医院心内科主任,擅长冠心病及心力衰竭诊
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