您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

老年腹主动脉瘤筛查和管理意义及现状
作者:赵纪春[1] 马玉奎[1] 黄斌[1] 袁丁[1] 杨轶[1] 曾国军[1] 熊飞[1] 刘一人[1] 陈熹阳[1] 吴洲鹏[1] 杜晓炯[1] 曾国军[1] 郭强[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W123369  
2017/9/13 15:14:21    
文字大小:

  腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的危及生命的动脉退行性病变, 指腹主动脉某一段的异常扩张或局限性膨胀,最终使得管壁无法承受血流的冲击而破裂的一种高危性疾病[1],其中肾下型占总数的90% ,目前AAA的自然病程是不可逆转的。研究表明大概将近20%AAA最终破裂,AAA的破裂除了与直径有关还与性别,家族史,吸烟,高血压,慢性阻塞性肺疾病,高血压等有关。
  腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm, AAA)是一种常见的危及生命的动脉退行性病变, 指腹主动脉某一段的异常扩张或局限性膨胀,最终使得管壁无法承受血流的冲击而破裂的一种高危性疾病[1],其中肾下型占总数的90% ,目前AAA的自然病程是不可逆转的。研究表明大概将近20%AAA最终破裂,AAA的破裂除了与直径有关还与性别,家族史,吸烟,高血压,慢性阻塞性肺疾病,高血压等有关。AAA破裂的比例也许也与AAA的局部因素有关,比如管腔内血栓,动脉壁柔韧性都可能影响AAA的破裂比例。AAA的破裂通常发生在65岁以上的男性,在这个年龄段男性破裂的可能性是女性的六倍。研究表明,AAA破裂在男性的平均年龄是76岁,在女性是81岁并且平均直径在8cm。破裂AAA在美国死亡原因中排第14位,而在男性死亡原因中排第10位。65岁以上老年男性约1-3%发生AAA破裂,而未得到及时治疗破裂AAA的病死率高达30%,在美国因破裂AAA入院患者约有15万人 。每年将近15000患者死于AAA的破裂 ,事实上这只是冰山一角,据不完全统计每年大约300000人在未有医疗干预下突然死亡,而其中死于破裂AAA的患者占4% -5%, 通过医学干预和未干预的加起来每年死于AAA破裂的人数将到达30,000,这个数量相当于每年死于前列腺癌的32000人,和死于乳腺癌的42000人。这些数据强调了早期发现AAA的重要性。国内破裂死亡率将近80%以上。在意大利6000人死于AAA的破裂,大约有50%的病人在未到达医院前就会死亡,即使到达医院并经过急诊处理的病人死亡率也高达30%-70% ,综合考虑破裂腹主动脉瘤死亡率在65%-85%。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  尽管AAA的微创治疗技术在国内及国际上已经得到了极大的关注,但如何早期发现AAA同样受到重视。过去几十年间,影像诊断及医学护理上有了很大进步,流行病学调查显示,AAA的发病率呈上升趋势,AAA破裂导致大部分患者死亡。一些人群的筛查研究表明AAA的筛查可以减少AAA相关的死亡率,Chichester地区随机筛查最终报告表明,通过一次超声扫描AAA相关死亡率的减少是明显的,即使在15年之后Australia 随机纳入41000,结果发现在65–74 的老人,通过筛查明显降低了死亡率。从长远角度看AAA的筛查对减低AAA相关的死亡率有重要意义,AAA的筛查的效益明显高于其他的已经建立起来的筛查项目。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  在评估筛查项目的成本效益时通常考虑以下4个方面问题:疾病的流行情况;筛查方式的侵入性和准确性;对疾病治疗的有效性;以及治疗的费用。有多个研究证明有必要进行AAA的筛查。有确切证据表明超声检查在识别AAA的存在上是非常准确的。如果选择高危人群进行筛查,AAA的发病率是非常高的,比如,超过3cm的AAA的发病率4%-8%。如果患者有心脑血管疾病的高危因素,比如吸烟,高血压和外周动脉疾病史,AAA的发病率将增加2-5倍。所以有必要进行超声筛查。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  美国预防服务工作组(USPSTF)建议65〜75岁的抽烟男性人筛查腹主动脉瘤。2005年高效筛查腹主动脉瘤(SAAAVE)法案引入参议院。这一法案支持2007年1月开始的腹动脉瘤(腹主动脉瘤)筛查项目,并为曾经吸烟者的男性65岁时提供超声筛查。美国血管外科学会(SVS)和血管医学生物学会都有共识,增加了女性心血管危险因素(如吸烟,高血压,和周围血管疾病),60岁至85岁,所有50岁及以上有腹动脉瘤家族史的男性和女性。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  早在1983, Cabellon and colleagues 通过超声结合腹部触诊在73个无症状人群中发现了7例AAA患者。自从彩色多普勒(彩超)应用于临床, 其作为发现AAA的主要手段之一体现出了自身的有点,比如经济、方便、快捷、无辐射、可重复性高以及无创等。除了上述这些优点,彩超还有其他一些独特优点,除了同其他影像仪器一样可以显示观察对象的形态学,彩超还可以动态观察血管内的血流动力学变化,这为进一步研究AAA的血流动力学的发病机制提供很好的依据。但彩超也有其缺点,当患者肥胖,肠腔积气并且AAA走形迂曲并成角度时,可能会影响对AAA的发现。Lee报道,“快速筛查”只需要4分钟,就会得到一个精度接近100%的检测结果 。其可靠性很可能在不久的将来帮助改善更好的设备,增加检验员的经验。Clever等认为血管超声造影应用于血管检查时,不仅可清晰地显示动脉瘤的瘤体形态、大小、走形及瘤壁情况,而且可以实时动态观察,在有些方面甚至可以代替CT血管成像(CT angiography,CTA)。意大利大研究结果表明AAA的筛查明显减少了AAA的死亡率,并且通过早期诊断避免了AAA的破裂,增加了AAA患者的生存期,这一研究成果在he UK, Canada, and The Netherlands国家也得到了验证 Paul S. Frame. etal通过评估体格检查和超声发现AAA的方式认为俩种方式都是经济的,但超声筛查的效益更高。早在1988年进行的研究纪录了使用超声(美国)检测腹动脉瘤,相对便宜和非侵入性的技术而言,报告敏感性和特异性的准确度接近99%。体检中超声检测到腹动脉瘤“搏动腹部肿块”是非敏感和非特异的。研究表明在对年龄大于65岁的4000多名男性患者中,进行便携式超声波检查,描述估计有98.9%的敏感性和99.9%的特异性。事实上,大多数腹主动脉瘤是在全身检查中偶然发现的。腹动脉瘤的高度频发,死前他们的无征兆,以及体检的不精确都要求筛选程序。幸运的是,可靠验证的廉价方式是有用的。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  CTA一直是大家公认的诊断腹主动脉瘤的金标准CT具有高空间分辨率、准确、直观的特点,是发现腹主动脉瘤最可靠的无创性诊断手段。其可以从不同角度显示了瘤体的全貌,并可更准确的完成瘤体测量, 为临床提供丰富诊治信息 。CT通过多平面重建可立体形象的显示肿瘤的形态、大小、波及范围, 为临床治疗提供依据,但CT检查的复杂性、耗时性以及不便捷性使其不适合大范围的AAA筛查活动。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  磁共振成像 ( magnetic resonance imaging,MRI)可在不使用对比剂的情况下清楚地显示血管结构,对血管形态、走形、异常分支的形成及其管腔内血栓等病变均能显示,三维增强磁共振血管成像具有无创性、无辐射及无肾毒性等优点,能准确地显示病变的部位、大小、形态及邻近分支血管情况。但MRI扫描时间较长, 需要患者憋气配合才能提高图像质量, 而且图像质量会受呼吸运动和心脏、血管搏动伪影的影响, 从而影响病变细节的显示和观察。这些特点同样决定了其不适合AAA的筛查。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  增加筛查阳性率的方法是筛查高危人群,尤其是AAA发病的高危因素:65岁以上男性,既往有吸烟史,动脉粥样硬化,有血缘关系,其他部位动脉瘤病史。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  筛查项目对目标人群的基本要求是通过筛查这一群体可以获得最大的成本效益同时给筛查人群带来最小的不方便及风险。AAA筛查人群选择的最重要因素是性别、年龄和吸烟情况。通常认为男性发生AAA机率是女性的3-6倍,即使考虑其他危险因素,男性发生的机率也是女性的2倍 ,男性尤其高龄是AAA高危因素,有报道筛查大于65岁以上的男性可以明显减少AAA导致的死亡率.65岁以上的男性可以作为一个高病并人群的筛查对象女性通常不作为AAA高危人群的筛查对象,主要原因是在女性中AAA的发病率低[72]同时因为在后期疾病进展程度慢,女性发展成AAA的时间比男性晚将近10年。多数研究表明AAA形成的主要危险因素是男性性别的优势比(OR)5.0-7.0 。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  在很大程度上,筛查项目的成功取决于筛选试验后如何管理患者。对于那些阴性检测结果的患者,积极地告知患者检测出阴性结果,比“隐藏事实”对患者更让人放心。直径超过5.5cm建议积极处理,根据患者情况选择开刀手术或腔内覆膜支架修复术。大部分筛查的AAA都属于直径比较小的,需要定期随访观察。过于积极的干预小AAA会影响筛查的意义并且会增加费用。小AAA每年直增加0.2-0.3cm 。然而在英国的一份报告中认为女性腹主动脉瘤破裂相对于男性却增加了四倍,并且破裂的平均直径(5厘米)比男性(6.2厘米)较小。这导致许多医师建议对女性较小的主动脉直径进行选择性治疗,尺寸一般认为5.0厘米。一旦患者被确定为有小的或中等的腹动脉瘤,就应该进入检查程序监视瘤体的扩展。治疗有两种方法可供选择,标准的开放手术治疗和腔内手术治疗。血管腔内修复手术是动脉瘤或髂动脉通过在血管中插入可膨胀覆膜支架,是一种新的、更小侵入性的手术。2003年提出的血管外科学会的共识声明建议,患有腹动脉瘤直径3.0〜4.0厘米的病人每年接受超声波(美国)检查,而腹主动脉瘤直径4.0〜4.5厘米的患者则应接受一年两次的检查,对于动脉瘤大于直径4.5厘米的病人,建议转诊到血管专科。也有研究认为直径4.0至5.4厘米的腹主动脉瘤的安全期限为6个月,较小腹主动脉瘤的时间间隔为2至3年。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  筛查会发现的许多不会破裂的小腹主动脉瘤,以及这些病人可能产生的不利后果,其中包括不必要的治疗程序中产生的不必要的忧虑和风险。适用于筛查可能带来的负面心理影响的少量数据表明,假阳性结果可能导致抑郁症,增加焦虑,即使进一步测试排除与临床相关的严重疾病后仍存在。筛选时检测到患有小腹主动脉瘤的病人的极大关注是不必要程序的风险。腹主动脉瘤是老年人和残弱病人最常见的疾病,即使肿瘤大于5.5厘米时,他们也不可能因治疗得到恢复。在美国或英国,选择性治疗比较小的腹动脉瘤的随机治疗试验的手术死亡率较高。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  我们在筛查人群后面临的问题是检查是否需要间隔重复。以下几个筛选项目报告了反复筛选结果。在一项研究中,2622位50〜79岁老年患者超声时发现主动脉直径小于3.0厘米,4年后接受过多次超声检查,这些人中,58名患者(2.2%)主动脉直径是3.0厘米或更大(这就是对腹动脉瘤的通常定义),其中只有3例(0.1%)的主动脉直径大于4.0厘米。在另一项研究中,649人65岁时主动脉直径小于3.0厘米,之后这些患者在长达10年时间内,坚持每隔2年进行一次复筛(平均随访时间6年)。 其中27例(4.2%)中新检测到腹主动脉瘤,其直径都小于4.0厘米。在第三项研究中,223例的主动脉直径小于2.6厘米,其年龄在65岁,经分别在5年和12年后再次筛选,6例(2.7%)在复筛时发现主动脉直径为3.0厘米或更大。 365医学网 转载请注明
365医学网 转载请注明
  虽然国内外对AAA的筛查都做了一些研究,并做了相应的报道,然而目前还没有一个统一的筛查标准。总之,随机对照试验表明,在高风险的个人群体实现这一筛选策略是有益的。需要通过管理医疗保健机构和医疗保健服务商,慎重考虑这些项目的成本效益。所以各个国际及地区应根据当地AAA的流行情况制定符合本地区的筛查标准。通过筛查进一步明确筛查的意义,降低AAA破裂的发生率,挽救患者生命。目前我国对AAA筛查项目做的还很少,需要大量工作进一步完成。尽管我们能采取措施治疗和延缓病情进展,但最根本的还是阻止其发病机制,目前对腹主动脉瘤的发病机制了解不是十分清楚-。我们相信随着知识的增长相信最终会了解其发病机制,最终从根本上治愈腹主动脉瘤。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
赵纪春
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:  现任四川大学华西医院血管中心主任,血管外科主任。血管外科主任医师/教授,博士研究生导师。   
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035