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心脏瓣膜病的介入治疗
作者:王献忠[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]  
文章号:W123370  
2017/9/13 15:26:38    
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  心脏瓣膜病是我国最常见的心脏病之一,其中主要为风湿性心脏瓣膜病,但是随着人们生活条件的改善,非风湿性瓣膜病发病率相对增加。脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创(小切口)手术、以经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)为代表的经导管瓣膜介入治疗,使手术伤口进一步缩小,为“极微创”瓣膜手术。 一、心脏瓣膜病介入治疗历史回顾   TVT 的起源时间颇早。
  心脏瓣膜病是我国最常见的心脏病之一,其中主要为风湿性心脏瓣膜病,但是随着人们生活条件的改善,非风湿性瓣膜病发病率相对增加。脏瓣膜病先后经历了最早的无法治疗、传统的胸骨正中切口手术以及近期的微创(小切口)手术、以经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)为代表的经导管瓣膜介入治疗,使手术伤口进一步缩小,为“极微创”瓣膜手术。 365医学网 转载请注明
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一、心脏瓣膜病介入治疗历史回顾 365医学网 转载请注明
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  TVT 的起源时间颇早。1982 年Kan 等首次报道应用单球囊扩张先天性肺动脉瓣狭窄获得成功。1984 年日本学者Kanji Inove 首先开展了单球囊经导管扩张二尖瓣狭窄并获得成功。这两种手术在全世界得到广泛应用,且延用至今。但是,它们仅适用于二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄这两种在瓣膜病中所占比例较低的疾病。1984年Lababidi首次对1例主动脉瓣狭窄的患儿进行经皮主动脉瓣球囊成形术并获得成功,1986年Cribier报道对老年人退行性主动脉瓣狭窄的介入治疗,进一步增加了经皮主动脉瓣球囊成形术的适应证。在我国,1985年广东省陈传荣等率先开展和报道了心脏瓣膜病的介入治疗技术的应用,之后在各省相继开展,其中做得最多和最成功的治疗方法是经皮二尖瓣球囊成形术。2000 年Bonhoeffer 等首次成功完成了经皮肺动脉瓣植入术(PPVI),开创了经导管心脏瓣膜置换的先河。2002 年Cribier 等完成了第1 例人体TAVR,2003 年第1 例使用MitraClip 系统的经皮二尖瓣修复术也获得成功。之后,TAVR 和MitraClip 术在世界范围逐步推广应用。2014 年世界首例经皮二尖瓣植入术的成功。葛均波院士团队分别于2010 年10 月及2012 年5 月完成了我国首例TAVR与Mitraclip 术,于2013 年完成国内首例PPVI。目前,TAVR 已在全国10 余家医院累计开展400余例。 365医学网 转载请注明
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二、心脏瓣膜病介入治疗类型 365医学网 转载请注明
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1 经皮二尖瓣球囊成形术365医学网 转载请注明
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   Inove球囊导管技术进行二尖瓣球囊扩张成为了目前经皮二尖瓣分离术的标准方法。根据美国AHA/ACC 和欧洲ESC适应证指南:中-重度二尖瓣狭窄;瓣膜形态适合;无左房血栓;肺动脉压在50~60mmHg。手术成功的判定标准:瓣口面积>1.5cm2,无中-重度二尖瓣反流,跨瓣压差下降。 365医学网 转载请注明
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2 先天性肺主动脉瓣狭窄,主要是应用Kan球囊扩张法。365医学网 转载请注明
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  经过20年的改进发展,取得了良好效果,现已达到与外科手术相同的效果。适应证为跨膜压差>30mmHg。目前已扩展到复杂先心病的辅助治疗。 365医学网 转载请注明
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3 经皮二尖瓣修复术 365医学网 转载请注明
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  在发展中国家以风湿热导致的二尖瓣反流最为多见,发达国家则以缺血性心肌病或心力衰竭导致的二尖瓣相对关闭不全形成的反流最常见,经导管二尖瓣反流介入治疗(Transcatheter mitral valve repair,TMVR)术的主要适应证是二尖瓣腱索或乳头肌断裂所致的二尖瓣关闭不全(二尖瓣反流 mitral regurgitation ,MR),尤其是高龄患者存在多系统疾病或合并其它危险因素而耐受不了外科手术者。目前已开展的经皮二尖瓣修复术有两种基本方法,经导管二尖瓣修补术和经导管二尖瓣环成形术。其他正在研究的经导管二尖瓣治疗方法还有二尖瓣瓣环消融成形术、左心室塑形术、二尖瓣瓣叶消融成形等等。 365医学网 转载请注明
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4 经导管主动脉瓣置换术 365医学网 转载请注明
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  经导管主动脉瓣置换术(Transcatheter aortic valve implantation,TAVI)主要适应证:(1)主动脉钙化重度主动脉瓣狭窄,跨膜压差>40mmHg,主动脉瓣面积<0.8cm2。(2)有明显症状,心功能Ⅱ级或更差。(3)有外科手术禁忌证或手术风险大于获益。手术成功率75%~95%。 365医学网 转载请注明
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5 经皮肺动脉瓣置换 365医学网 转载请注明
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  某些复杂先天性心脏病手术需要通过采用人工或生物带瓣管道重建患者右室流出道,术后人工或生物带瓣膜管道易出现衰败而导致严重右室功能不全。患者一生需要多次手术置换肺动脉瓣,多次开胸的手术风险很大。经皮肺动脉瓣置换(percutaneous pulmonary valve implantation,PPVI)术已成为可替代的治疗方法。365医学网 转载请注明
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6 经导管植入“瓣中瓣”技术 365医学网 转载请注明
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6.1 外科生物瓣衰败后经导管植入新支架 365医学网 转载请注明
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  人工生物心脏瓣膜有使用寿命。很多患者在手术换瓣若干年后生物瓣会衰败,面临再次换瓣,而再次开胸会面临诸多手术风险,经皮经导管植入一个带瓣膜支架替代衰败的外科生物瓣是一种可替代手术的方法。瓣中瓣技术不仅可以用在主动脉瓣,也可用于肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣。均取得不错的效果。 365医学网 转载请注明
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6.2 导管植入瓣膜支架位置不佳时再次植入 365医学网 转载请注明
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  在经导管主动脉瓣置换时有时会出现支架放置位置不佳造成严重的瓣周漏。由于支架一旦释放不能回收,我们可以补救性的再次植入第二枚带瓣膜支架覆盖前一枚支架,同样可以取得较理想的结果。 365医学网 转载请注明
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三、瓣膜管理指南解读 365医学网 转载请注明
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  欧洲心脏病学会(ESC)颁发了新版的瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2017》),对2012年版的心脏瓣膜管理指南(下文称《ESC指南2012》)进行更新。 365医学网 转载请注明
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1.改进外科手术风险评估 365医学网 转载请注明
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  由于 TVT 的发展都是从外科手术禁忌或高危的患者中开始的,目前经导管主动脉瓣置换(TAVR)及二尖瓣介入的实施均需要评估患者的外科手术风险,根据外科手术风险选择治疗策略。因此,外科手术风险评估就显得更加重要。既往,只有外科医生关注外科手术风险评分,目前,内科医师也很关注该评分。 365医学网 转载请注明
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  《ESC 指南 2017》指出,既往的 EuroScore 高估了手术风险且校准能力差,不再推荐该评分,推荐使用 EuroSCORE II 和 STS 评分。 365医学网 转载请注明
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2.推荐成立心脏团队及瓣膜中心 365医学网 转载请注明
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  由于目前 TVT 技术发展,瓣膜疾病不单单仅有外科手术这一方案,TVT 也是备选方案。TVT 的实施,需要多学科的人员的协同合作,因此,目前世界上许多大心脏中心成立了多学科心脏团队(MDHT)或心脏瓣膜中心。 365医学网 转载请注明
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3.细化 TAVR 的适应证 365医学网 转载请注明
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  基于 PARTNET-2 研究及 SURTAVI 研究的结果,《ESC 指南 2017》将 STS 评分 ≥ 4 分的患者列为 TAVR 的适应证。 365医学网 转载请注明
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4.对无症状的瓣膜疾病的干预更加积极 365医学网 转载请注明
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  对于无症状的主动脉瓣狭窄,BNP 升高(大于 3 倍)手术的指征由 IIB 类指征升级为 IIA 类指征。 对于无症状主动脉瓣狭窄患者,新增 I 类指征:若患者静息下心导管检查示肺动脉收缩压大于 60 mmHg,需进行手术干预。二尖瓣反流(MR)是进展性疾病,「MR 导致 MR」概念已被重视。 MR 导致心房、心室扩大,这可导致瓣环扩张,继而加重 MR。 365医学网 转载请注明
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5.对生物瓣膜选择相对保守 365医学网 转载请注明
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  《ACC 指南 2017》更加激进,将生物瓣选择年龄标准为 50 岁。对于年龄小于 50 岁的,建议选择机械瓣,而年龄 50~70 岁根据患者情况及个体偏好选择生物瓣或机械瓣,而对于年龄大于 70 岁者选择生物瓣(Ⅱa 类推荐,证据级别 B)。 365医学网 转载请注明
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6.抗栓治疗更新 365医学网 转载请注明
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  建议对于 TAVR 术后建议双抗 3 个月之后终生单抗(IIA 类),对于出血高风险者可以一开始就单抗(IIB 类)。该抗栓策略较《ACC 指南 2017》更新保守,其建议对于出血风险低的、TAVR 术后也可以维生素 K 拮抗剂(VKA)抗凝 3 个月(ⅡB 类推荐,证据级别 B-R),也可以选择阿司匹林加氯吡格雷双抗 6 个月,然后再阿司匹林终生服用(ⅡB 类推荐,证据级别 C)。 365医学网 转载请注明
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  对于合并 PCI 或者 ACS 等需要双抗血小板的机械瓣置换术后患者,《ESC 指南 2017》建议可以选择三抗 1~6 个月(IIA 类指征),也可以采用氯吡格雷加用 VKA(IIA 类指征);对于需要加用抗血小板及 VKA 患者,INR 可以控制在较低的水平,在治疗窗的 65~70% 即可。 365医学网 转载请注明
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  心脏瓣膜治疗的3 种手术方式在目前的临床实践中仍然并存。对于不同人群,适合的手术方式不尽相同。在未来的一段时间内,3 种手术方式将既共存互补,又相互竞争。然而,毫无疑问的是,经导管心脏病瓣膜治疗(transcather valve therapeutics,TVT)将是未来心脏瓣膜治疗发展的重要方向。
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作者简介
王献忠
单位:河北省邯郸市第一医院
简介:  主任医师,心内二科主任。   1996年毕业于河北职工医学院,2002年至2003年在北京市同
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