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应用Braden量表,降低压疮发生率
作者:权慧娟[1] 
单位:河北省邯郸市第一医院[1]  
文章号:W123388  
2017/9/14 10:42:48    
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  Braden量表评分能够较好的预测压疮发生的危险程度,预警机制的建立能够引起护士和家属的注意,减少患者压疮发生的可能,提高患者的生存质量。可有效降低压疮发生率和压疮严重度,规范护士预防压疮的护理行为。从而降低其压疮发生率,保障患者安全,提高基础护理质量。2007NPUAP对于压疮的新定义:“ 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和 皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。

  Braden量表评分能够较好的预测压疮发生的危险程度,预警机制的建立能够引起护士和家属的注意,减少患者压疮发生的可能,提高患者的生存质量。可有效降低压疮发生率和压疮严重度,规范护士预防压疮的护理行为。从而降低其压疮发生率,保障患者安全,提高基础护理质量。2007NPUAP对于压疮的新定义:“ 压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和 皮下组织的局限性损伤,常发生在骨隆突处。” 365医学网 转载请注明
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  心内科患者的压疮发生率低,但在重度心衰、急性心梗术后、合并肾衰、休克及营养不良等急危重症病人身上,难免性压疮偶有发生。为减少此类不良事件的发生,提高患者的生存质量,对于心内科重症卧床患者的压疮预警机制的建立显得尤为重要。我科目前使用Braden量表准确评估压疮风险预警,不仅提高了我科护士对压疮知识的认识与预防,还有效地降低了压疮发生率,提高了我们的护理质量和住院患者满意度。最初使用Braden量表时,护士们普遍感觉对评估内容和相应的评价标准认识不够。于是,科室组织了压疮兴趣小组,先对Braden表评分内容和评价标准进行细化解析,参考了《内科护理学》《诊断学》《基础护理学》《营养学》等教科书和指南类书籍,结合心内科疾病特点,对病房内所有护士培训使用Braden压疮 表,培训内容包括感觉的判断、潮湿的原因、营养不良的判断指标、摩擦力/剪切力形成的原因等。对每位护士的评分表进行查阅点评,并集中培训相关压疮风险干预措施。 365医学网 转载请注明
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一、Braden计分表适用人群365医学网 转载请注明
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   Braden计分表适用于 新入院、病情变化的患者,卧床病人,若至少有一项及多项符合的患者进行压疮风险评估,,卧床患者,截瘫患者,大小便失禁患者,坐轮椅患者,大手术后患者,营养不良、病危、病重患者,意识不清患者。心内科的充血性心力心衰、急性心梗术后、心律失常、心肌病、主动脉夹层等。 365医学网 转载请注明
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二、测评频度 365医学网 转载请注明
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  1.首次评估 入院后2小时内由责任护士评估记录。≤12的高危患者进行难免压疮申报。 2.再次评估 此后按照危险程度进行动态评估,极危评分每班评一次,高危评分每天评一次,中危评分每周评估两次,低危评分每周评估一次;当患者病情发生变化或大手术时随时评估。 365医学网 转载请注明
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三、评估的方法 365医学网 转载请注明
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  采用询问、观察和检查的方法进行评估。①一问:询问患者或者家属其发病时间及持续治疗结果,询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况;②二视:观察患者对疼痛刺激的反应,观察二便控制情况,观察意识和瞳孔变化,观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象:③三查;检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力;④四论:分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值;⑤断:判断压疮发生的危险性(低度危险、中度危险、高度危险) 365医学网 转载请注明
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四、结果判断 365医学网 转载请注明
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  评分量表分值在6~23分之间,分值越小,发生压疮的危险性越高,Braden量表将18分定为压疮风险预警值。评分在15~18分提示轻度危险;13-14分 提示中风险;≤12分提示高度危险。责任护士根据评分结果制定相应的干预措施;⑴评分≥12分,≤18分者床头挂放压疮警示牌并将患者压疮发生的原因和可能口头向患者告知。根据患者的病情及局部皮肤情况确定翻身间隔时间,一般为1-2h。(2)≤12的高危患者进行难免压疮申报. 365医学网 转载请注明
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五、Braden计分临床应用实例分析 365医学网 转载请注明
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  患者马某发作性,男69岁高血压史10余年,入院前2两天曾在当地医院行急诊PCI手术。主因发作性胸闷、气短5年,胸痛2天,伴后背部疼痛,持续时间持续1-2小时不等,伴大汗淋漓,持续性,腹痛2天位于剑突下压痛、反跳痛、肌紧张,伴恶心及呕吐胃内容物入院。1、心电图示:心律失常 心房颤动心率133次/分2、v1-v4导联 Q波形成3、v1-v6导联ST段抬高。故以冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅱ级心律失常 心房颤动 冠脉支架术后 4,、血淀粉酶升高,禁食水 入院后给予Braden计分,具体评估内容如下: 感知 患者烦躁不安, 对疼痛有无映,计1分 潮湿 患者持续出汗,每班更换床单一次, 计1分 活动能力 患者活动受限:卧床,计1分 365医学网 转载请注明
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  移动能力 不能自主更换体位,计1分 365医学网 转载请注明
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  营养摄入 剑突下压痛、反跳痛、肌紧张,禁食 ,营养摄 入很差,计1分 365医学网 转载请注明
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  摩擦力剪切力 在帮助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力,有潜在的摩擦力剪切力, 计2分 365医学网 转载请注明
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  结果判断 Braden计分总分为7分,判断为压疮发生高度危险状态。 365医学网 转载请注明
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采取措施 365医学网 转载请注明
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  (1)入院当班护士告知家属计患者有压疮发生的高度风险,请家属在计分表上签字,24小时内报告护士长签字。 365医学网 转载请注明
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  (2)24小时内上报护理部压疮干预指导组。 365医学网 转载请注明
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  (3)每班床边交接皮肤的清洁及完好性,并检查床单位的清洁及干燥情况。 365医学网 转载请注明
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  (4)每日评估计分一次。 365医学网 转载请注明
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  (5)使用气垫床减压,每2小时翻身一次,详细记录翻身的时间和体位及执行者。 365医学网 转载请注明
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  (6)床头抬高不超过30°,膝下垫软枕避免拖、拉、推等动作。 365医学网 转载请注明
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  (7)使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压得部位。 365医学网 转载请注明
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  (8)潮湿管理:温水擦洗每日1次,使用润肤露涂抹保护皮肤。 365医学网 转载请注明
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  (9)营养管理:与医生沟通,给予营养支持,并做好营养护理。 365医学网 转载请注明
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  (10)摩擦力和剪切力的管理:半卧位≤30°,每次≤30分钟。翻身时托起患者的尾骶部、肩部,以减少摩擦。 365医学网 转载请注明
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  Braden法是临床上应用最广泛的压疮风险评估方法,患者压疮发生风险随着分值降低而加大。护理人员根据Braden量表的分析及评分结果及时采取干预措施,有效避免了压疮发生,制定出针对性个体化的预防方案,各班有预见性有目的性连续实施预防措施,提高压疮预防的有效性。传统的护理工作注重已经发生的压疮治疗护理工作,缺少科学可靠的预警机制,我们通过受用Braden压疮风险评估法增强了我科护士主动预防压疮的意识,表现在对卧床患者能及早正确采用Braden积分评估危险筛查危险者对压疮风险高度危险者采取规范的干预措施,定期评价效果,学习新知识,了解新进展,应用先进理论和循证依据指导实践,改良方法,革新工具、提高预防护理的有效性。365医学网 转载请注明
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