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医疗的伪像
作者:江隆福[1] 
单位:浙江省宁波市第二医院[1]  
文章号:W123715  
2017/10/7 10:14:31    
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  2017年国庆、中秋的大长假还没结束,周四早早就约了一位晕厥患者的父亲,孩子在加拿大留学,曾发生两次短暂的意识丧失,一次在被父亲从坐位叫起来靠墙直立测量身高时,直立到意识丧失也就在数秒到十来秒时间内发生,跌倒后数秒内意识恢复,无抽搐及二便失禁等;另一次则发生在夜间因腹泻入厕时,同样是倒地后意识很快恢复。父母很是担心,却不知道如何是好。

  2017年国庆、中秋的大长假还没结束,周四早早就约了一位晕厥患者的父亲,孩子在加拿大留学,曾发生两次短暂的意识丧失,一次在被父亲从坐位叫起来靠墙直立测量身高时,直立到意识丧失也就在数秒到十来秒时间内发生,跌倒后数秒内意识恢复,无抽搐及二便失禁等;另一次则发生在夜间因腹泻入厕时,同样是倒地后意识很快恢复。父母很是担心,却不知道如何是好。

  回国做了心电图、24小时动态心电图,大生化、胸片、腹部B超等检查,除了心电图与动态心电图观得V1-V4导联J点及ST段0.1-0.15mv上抬外,其余均未见任何异常,且此上抬在动态报告呈现的最快130次/分心室率时消失,心彩超未做。追问其家族中均未有类似晕厥及猝死病史。于是,建议他,可以进一步做个心彩超,平时佩带一些可记录心率的手表之类,至少可观察其昏倒时的心率快慢,只能这样先观察一下。

  父亲显然是仍就放心不下,又说孩子现在国外,医疗检查要约很长时间,相当不方便,问我有什么方法可以避免或预防再发昏倒,我说:根据孩子发作前由坐位到直立或腹泻便意等诱因看,可能有血管迷走反射引起的可能性,跌倒后即醒,醒后无不适,过程无抽搐,无二便失禁等,我个人考虑为常见的血管迷走性晕厥的可能性比较大。

  其实,此类晕厥,也没什么好的方法可以预防,在于,体位变化勿过快、过大,尤其由卧、坐位到直位时,在有危险的境地如河边,山边等地方时更要多加小心,我憋在心里,正想如何组织语言表达,使之既不太影响孩子的正常生活,又在生活中有所意外防范。

  孩子他爹很真接地说:“医生,能否搞清楚原因后进行预防与治疗呢?这样的发作本身会存在生命的危险吗?我们总还是不放心”。一听就感知到,家属希望听到的答案是“全或无”的——“有”还是“没有”危险,甚至预防与治疗的手段也都能是“全或无”的——“能”还是“不能”进行预防与治疗。

  然而在现今已知的晕厥鉴别诊断中,除非你抓到了晕厥发作当时的心电与血压信息(这实在是凤毛麟角的临床概率)。否则,一切的临床诊断都是臆测的,哪里会有多少真正意义上“全或无”式的诊断,就是诊断了,那又如何,“全或无”式的预防与治疗,怕是连门都没。

  论到“全或无”式的诊断,尤其在门诊,现在电子就医的门诊系统,要求医者你得在5-8分钟或更短的时间内作出附合ICD-10编码的“明确”诊断,连问号都没法打,这哪里还是有限的医疗与医生,简直可以堪比能掐会算的神仙。

  对于初诊、主诉较多、病史较长者,每到诊毕结束前,系统就让你必须给下个“明确”的诊断,我那个纠结,该下什么诊断呢???再怎么抓狂,你都得给即将离去的患者一个“盖棺定论”的诊断。然而,什么样的诊断会更符合、或更接近患者主拆的真实情况?尤其针对这有着强大自由意志与丰富情感的个体,多数情况下,就连确定主诉来源何处都尚存困难的情况下,就茫茫然要在躯体范围内胡诌上一个带病理意义的诊断,真的是太难为医者了,甚至就是将之置于不诚不信、不仁不义的境地。下什么诊断好呢?同学看看我,我看看同学。

  就下胸闷吧;老师,这诊断下不了;气急呢?还是没有,心悸有;可患者说不心慌啊,那就胸痛吧,只能这样了。可患者也没说有胸痛啊!没有?没有!那怎么办???最后还只能是胸痛,看来“这个,他得有”。

  尽管患者这胸闷症状诊为冠心病的验前概率不过低到中等,还需要做平板试验或冠状动脉CT造影等检查,以排除或验证其诊断,可此刻,系统就要求你必须给下一个符合ICD-10编码的诊断。我总不能对一个低-中度概率者就下一个十足的“冠心病”诊断吧?下一个心脏神经症又需要排除器质性疾病后。因此,不得已,只能委屈患者“胸痛”着离开,去做进一步的检查。

  接下来自不必说那些旨在“阴阳调和”的“处方”,我不禁要问:“医者,你哪一张处方下去,心里边能够坦荡荡地认定它能够‘药到病除’?哪一个诊断下去,又能够让你‘心有所属’,就是她了?”

  这让我想起三十年前,初初进入临床工作的时候,病房里总有许多因着胸闷闷、心慌慌而被诊断为冠心病的患者,但任我怎样仔细地询问其病史,终难以问出活动后诱发或加重的胸痛、压榨样、持续5-10分钟、拳头大小范围、胸骨中上段、向颈部、下颌或左上肢内侧放射与含服硝酸甘油缓解之类。况且,在我工作的前6年,诊断冠心病者不下数百人,却从未遇到过一位心肌梗死者。我就疑惑了,我们家的冠心病,从来都不会发生心梗的?

  于是问主任:那位老者,主诉胸闷,并无典型胸痛,心电图也就一些“室性早搏”,另一位也就是心电图上显示心房颤动,血脂、血糖、血压均不高,临床并不像“冠心病”?我们怎么都给诊断冠心病呢?主任说:你这书呆子啊,你要不诊断冠心病,你想诊断什么病呢?是啊,我能诊断什么病呢?

  现在我才明白,其实他们都不是病了,只是老了而已。

  刚从学校出来,学校也没教过“老化现象在无症状时更多的需要是面对”。相反却把一些生理性的老化现象当成病理性的疾病来教。比如说,一些无器质心脏病的频发早搏——无论室性与房性。一些老年瓣膜退形性的改变,一些骨质增生,前列腺增生,无症状性颈动脉斑块…….等。就是到了有症状,同样还是老化而已,医疗的存在,无非是试图让人们活得自在些,对老化引发症状者,治疗的原则与目的自然就只能是定位在症状的改善上,万千不可随便说出“治愈”二字,一个与增龄相关的改变与症状,你岂可轻言治愈,什么房颤射频消融的治愈率达80-90%,你蒙谁啊?莫非你能使之今年70,明年68。否则,我总是不信。总之,医患都当知晓——一个与增龄相关的改变与症状,万不可轻言与寻求治愈。患者得自己告诉自己——我老了;医者也当诚实地告诉患者——你老了,学会面对吧。

  在患者与家属“全或无”的诉与求里,医生作为医疗的给予者,当怎样言与行,才能够真正撕裂那身白袍包裹下的伪装,诚实地告诉患者,就是同样的病症,若落在我自己身上,也同样两字-“抓瞎”。

  是的,医疗科技的进步,若非同步上医疗认知的“理性化、客观化与现实化”,这种所谓进步的眩光,怕只能演变成为人类求不死过程中的一个梦幻、一道地道的眩光而已,现实依旧是要嘛自己好转,要嘛自己稳定,要嘛自己恶化、加重直至死亡。

  从稳定进入缓慢自然的衰老进程,这就是生命过程与医疗陪护真正当有的“中间灰”,医疗没有绝对意义上的“全或无”。

  国庆前一天,参加宁波圣教堂建堂一百二十周年学术活动时,市民族宗教局一领导在论到对医生的认知改变时说:“之前,总认为医生是无所不能的,病痛只要找到医生,就算找到了希望。直到有一次,看到一位医生亲戚的父亲生病,完整地领会医生自己同样的无助、同样的不知所以,我才知道医生与医疗是何能的有限”。

  医疗不是“全或无”的治与不治者,医疗只能是“中间灰”的陪伴者,调色剂。

  我们现今的社会,政府将“救死扶伤”“全”的重任全压在医疗与医者身上,民众又将“救死扶伤”“全”的结果视着必然,“无知”的医却又非要行走在“重任与结果”都注定是输家的刀刃之上,两边都是悬崖,多数医者本身却也未曾明了“医疗不过是生命过程中的一位陪伴者”而已。

  回到前边的那一位父亲,我实在是不敢冒然地根据J点及ST段有所抬高就认定是什么可能随时危及生命的“J波综合征”之类,之所以如此行,就是不想让其父以及患者在未来的生活中随时都要背负上一个并不确定的医学预知——“随时存在的猝死”的风险。其实,谁又能真正预测自己会不会“猝死”呢?。

  但在当今同样“全或无”的医患者关系中,医者,要嘛是天使,要嘛就是魔鬼。在患者或家属试图将我逼到墙角的时候,比如:“医生,你刚才是说,我儿子这病没什么风险,是吧?”或者“医生,你的意思是,我父亲这病不需要住院,无大碍,是吗?”。我就会清楚地告诉你“我可没这么说,要不,你儿子做一个埋藏式的心电记录仪或是植入一个埋藏式的心内除颤器?或你父亲住下来进一步做一个冠状动脉造影检查?”

  社会需要“中间灰”,各项各业也当以“中间灰”为多数、为基调的存在,才会是一个正常、稳定与和谐的社会。现今医患关系之所以突显到难以调和的地步,就是在医患两者之间,也都只剩下“全或无”关系,要嘛对立、要嘛恩人,而非平衡两者作为基石的“中间灰”。医疗存在的价值,本不应是决定生、死两极的“全或无”,而仅应是生死过程“中间”的陪伴者。

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作者简介
江隆福
单位:浙江省宁波市第二医院
简介:现任宁波市第二医院心内科主任、皖南医学院硕士研究生导师。浙江省医学会心电生理分会常委,浙江省宁波市医
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