您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

心血管用药的毒副作用与用药注意事项
作者:王安宁[1] 
单位:甘肃省庆阳市宁县人民医院[1]  
文章号:W124631  
2017/11/17 21:08:08    
文字大小:

  日新月累的心血管进展,药物治疗更是不断加强;传统药物使用更加规范。但是,不良反应和毒副作用,也应引起临床用药重视和了解。怎样安全、有效、稳定的利用其治疗作用,又能预防、避免、纠正不良反应呢? 一.钙通道拮抗剂   ㈠.二氢吡啶类钙拮抗剂   硝苯地平于上世纪后期开发,是高血压治疗有了革命性的突破;作为强效血管扩张剂,对各年龄阶段的各级高血压都有疗效;是降血压治疗最理想的药物之一。也可缓解心绞痛,解除急性冠脉痉挛。
  日新月累的心血管进展,药物治疗更是不断加强;传统药物使用更加规范。但是,不良反应和毒副作用,也应引起临床用药重视和了解。怎样安全、有效、稳定的利用其治疗作用,又能预防、避免、纠正不良反应呢?

一.钙通道拮抗剂

  ㈠.二氢吡啶类钙拮抗剂

  硝苯地平于上世纪后期开发,是高血压治疗有了革命性的突破;作为强效血管扩张剂,对各年龄阶段的各级高血压都有疗效;是降血压治疗最理想的药物之一。也可缓解心绞痛,解除急性冠脉痉挛。常规用药,其副作用有低血压、心绞痛增加、面部潮红、乏力、感觉异常、恶心、食欲不振、足部水肿和牙龈增生,特别是长期大剂量应用及口腔卫生不良者,更易引起牙龈增生和炎症。个别患者有口干、发汗、多尿、舌根麻木、鼻塞、胸闷、气短、关节僵硬、肌肉痉挛、精神紧张、颤抖、神经过敏、睡眠紊乱、肝肾功能轻度损害、白细胞减少、血小板减少、紫癜、红斑性肢痛,视力模糊、血药浓度过高可引起瞬间失明等。二氢吡啶类制剂微小的负性肌力效应,在左心功能低下的患者可能诱发肺水肿。其外周血管舒张及快速的血压下降可反射性的引起肾上腺系统激动,导致心肌耗氧量增加;促发心律失常,导致心动过速。其它主要副作用,尚有小动脉和毛细血管前血管舒张引起的头痛、踝部水肿以及药物影响肠道钙离子转运引起的便秘等。

  短效制剂反射性引起交感神经兴奋,对心脏病患者有一定的风险;其毒副作用多为剂量依赖性,停药或减少用量可减轻或消失。第二代长效制剂~拜新同(硝苯地平控释剂)、硝苯地平缓释剂以及非洛地平,作用较持久,降压作用较强;临床上导致的症状性副作用较少。但是二代产品药代动力学不够理想,24小时降压作用有波动、其活性易迅速降低、作用易很快消失。第三代~络活喜(氨氯地平)、拉西地平本身具有长效作用,氨氯地平血清半衰期达35~50小时,不会因导致血压下降而引起心脏和外周交感神经激活而少有此副作用。

  硝苯地平能引起交感神经反射性兴奋,故对伴有缺血性心肌病患者慎用,以免加剧心肌缺血。其直接负性肌力作用对左室功能不全的患者是严重问题,二氢吡啶类钙拮抗剂及其它钙拮抗剂不能用于心力衰竭或射血分数(EF)<30%的左心功能不全者及显著主动脉狭窄患者。对病窦综合征和二、三度房事传导阻滞是相对禁忌症,在这类患者,在使用二氢吡啶类药前进行起搏治疗更为可取。尽管常规剂量下(30mg~60mg/d)对窦房结房室结没有抑制作用,联用β-受体阻滞剂是相对安全的,然而还是要对患者进行选择。

  ㈡.非二氢吡啶类(地尔硫䓬和维拉帕米)

  1.地尔硫䓬:可以有效的扩张心外膜和心内膜下冠状血管、减慢心率、降低血压、减少心肌耗氧量、增加运动耐力而缓解心绞痛。其血管扩张作用并不强于二氢吡啶类钙拮抗剂,但对窦房结的抑制作用强于维拉帕米,在终止房室结折返性心动过速不如维拉帕米;不良反应比较多,常见有浮肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力,它可延长房室结不应期,且可延长窦房结恢复时间(特别是病窦综合征患者),有减慢心率并导致II、III度房室传导阻滞可能。本品有负性肌力作用,若与β-受体阻滞剂或洋地黄合用可导致对心脏传导抑制的协同作用,有引起心脏停搏的的危险;也可引起症状性低血压。地尔硫䓬与胺碘酮合用可导致窦性停搏和低血压。地尔硫䓬少见情况下可出现晕厥、抑郁、嗜睡、失眠、多梦、遗忘、震颤、幻觉、厌食、腹泻、便秘、口渴、 呕吐、耳鸣、弱视、鼻出血、呼吸困难、高血糖、肌痉挛、白细胞减少、紫癜、溶血性贫血、血小板减少等。还可引起急性肝肾损害,转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高等现象;也可引起多形性红斑、剥脱性皮炎、肌炎。地尔硫䓬副作用的发生率与其剂量、窦房结房室结和心肌功能状态以及是否与β-受体阻滞剂联用都有很大的关系。地尔硫䓬禁用于未安装起搏器的病窦综合征和房室传导阻滞的患者、WPW综合征。心率低于50bpm者和收缩压低于90mmHg者以及充血性心力衰竭、AMI(急性心肌梗死)和肺淤血患者禁用地尔硫䓬。也禁用于妊娠及哺乳期妇女。注射剂禁用于室性心动过速。

  2.维拉帕米:维拉帕米是罂粟碱的衍生物,在结构上与罂粟碱有相似部分,所发挥的抗心律失常及负性肌力作用主要通过调节钙离子通道的通透性而实现。其不良反应多与剂量相关,心动过缓和便秘是常见的副作用,偶可引起II、III度房室传导阻滞及心脏停搏;可使预激综合征伴心房纤颤或心房扑动旁路传导加速,以至病情加重。还可使肝肾功能损害及加重,肝功能障碍只能用常用剂量的1/3。神级系统可引起头晕、眩晕、肢体冷痛、麻木及烧灼感。一般反应可减量或停药,严重者及危急情况,对症处理。维拉帕米还有拟迷走神经作用,尽量低剂量应用。依据刘宏斌医师(解放军总医院)经验,成人维拉帕米2.5mg,静注(缓慢),应用快速室上性心律失常,即可见效;效果相当明显。两次静脉间隔用药不少于10分钟。

  维拉帕米禁忌症为低血压、心源性休克、AMI、不稳定性心绞痛、梗阻型心肌病、WPW综合征伴房颤、宽QRS心动过速、失代偿心力衰竭、未用起搏器的病态窦房结综合征。

  ㈢.窦房结发放冲动依赖钙电流。所以,所有的钙通道阻滞剂对窦房结兴奋性和频率都有抑制作用。维拉帕米和地尔硫䓬直接延长房室结的传导和不应期,心房-希氏束间期延长的程度大于希氏束-心室间期。治疗剂量的维拉帕米和地尔硫䓬,对心房、心室和普肯野氏纤维动作电位的除极和复极没有显著的影响;剂量增大危险性增加。地尔硫䓬、维拉帕米有抑制心肌收缩力的作用,在高浓度时也可阻断快通道,尤其维拉帕米还有局麻作用。

  钙通道阻滞剂大部分经肝代谢,在血药浓度上存在较大的个体差异能。在服用各种二轻嘧啶类钙通道阻滞剂,应注意不要同时饮用葡萄柚及塞利亚橙汁,因为这些果汁会干扰上述药物的代谢,导致药物浓度峰值增加。各种钙拮抗剂,因其松弛食道下端括约肌作用,均可加重胃肠胀气和烧灼感;突然停药,有时可引起心绞痛发作次数的反跳性增多,特别是冠状动脉痉挛患者;缓慢撤药的同时加用硝酸脂类药物可避免此种现象。钙通道阻滞剂随着用药时间的延长,有些症状也可减轻。硝苯地平和维拉帕米能增加地高辛血浆水平,应避免合用。地尔硫䓬与地高辛合用会更大程度的影响房室传导。地尔硫䓬与阿司匹林合用可进一步抑制ADP(二磷酸腺苷)诱发的血小板集聚,地尔硫䓬、维拉帕米若与非淄体类抗炎药或口服抗凝药合用有增加出血的风险。

  ㈣. 钙通道阻滞剂应用过量与处理

  钙通道阻滞剂治疗心血管疾病,应用广泛,但过量可引起中毒或危险。心血管方面可发生低血压、左心衰竭、心动过缓、窦房结及房室结阻滞、心跳骤停等严重后果,临床不应轻视。

  1.严重的低血压:可应用10%葡萄糖酸钙或氯化钙;去甲肾上腺素或多巴胺。

  2.严重的左心衰竭:10%葡萄糖酸钙或氯化钙,异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、胰高血糖素、米力农、去甲肾上腺素或多巴胺;血糖正常的高胰岛素血症治疗等。

  3.窦性心动过缓:10%葡萄糖酸钙或氯化钙。

  4.严重的心动过缓:可以考虑使用阿托品。

  5. 窦房结及房室结阻滞:去甲肾上腺素或多巴胺及钙剂。

  6. 严重冠脉狭窄患者,应禁用或慎用钙离子拮抗剂。

二.β受体阻滞剂

  β受体阻滞剂,特别是以美托洛尔为代表的选择性β受体阻滞剂(β1选择性);是广泛应用于心血管系统及其它系统的药物;利用其拮抗肾上腺素能刺激对心脏的不利作用而发挥治疗作用,它的作用和用途非常宽广。

  不同的β受体阻滞剂虽然有相似的治疗作用,但其药理特性不同,化学结构不同,致使胃肠吸收率、半衰期、首过肝脏代谢量、蛋白结合率、体内的分布范围、心脏中的浓度、不同的脂溶性或水溶性,因此,各种药物的不良反应在不同的患者中是不一样的。

  β受体阻滞剂不良反应有三大机制:⑴平滑肌痉挛;⑵过度的心脏抑制;⑶具有高血-脑屏障穿透性的脂溶性β受体阻滞剂进入中枢神经系统,抑制中枢神经。

  ㈠.各种β受体阻滞剂的药理特性

  1.第一代β受体阻滞剂普萘洛尔,为非选择性阻滞β受体(同时阻断β1和β2)阻滞剂,心血管临床已很少使用。第二代为选择性β受体阻滞剂:阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、醋丁洛尔,小剂量时相对于β1选择性。第三代β受体阻滞剂,具有血管扩张特性和清除自由基、抗氧化作用,有选择性β1肾上腺素能受体拮抗剂—萘必洛尔,通过生成一氧化氮,直接扩张血管;无内在交感活性,无支气管和血管平滑肌收缩等副作用,无明显的负性肌力作用,对血脂代谢也无影响,降低体循环阻力作用似乎大于降低心输出量的作用;除此,第三代非选择性β受体阻滞剂有卡维地诺、阿罗诺尔、拉贝诺尔,兼有α受体阻滞作用;有血管扩张特性,其血管扩张作用明显大于美托洛尔。

  2.非选择性β受体阻滞剂的原形是普萘洛尔,对β1和β2受体都有阻滞作用,血管平滑肌收缩,对有支气管痉挛倾向的患者有一定的危险;在非选择性β受体阻滞剂中纳多洛尔、索他洛尔半衰期长、作用时间长,为非脂溶性。噻吗洛尔是β受体阻滞作用最强的药物,无内在交感活性,也无膜稳定作用,主要用其滴眼剂降低眼压,一般不用于心血管系统。吲哚洛尔其作用强度高于普萘洛尔,有较强的拟交感活性,无β1、β2选择性,主要作用于β2受体;其利于广泛降血压治疗。心血管常用的非选择性β受体阻滞剂为卡维地诺、阿罗诺尔、拉贝诺尔,可同时作用于β受体和α受体;有明显的血管扩张作用。

  3.选择性β受体阻滞剂(心脏选择性),即β1受体阻滞剂,有美托洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、噻利洛尔等;各种β受体阻滞剂心脏选择性各异,但小剂量时心脏选择性较大,大剂量时其心脏选择性降低甚至消失;萘必洛尔β1选择性最强,其次为比索洛尔。

  ㈡. β受体阻滞剂药代动力学特性

  1. 半衰期:艾司洛尔半衰期仅10分钟,纳多洛尔、喷布洛尔长达20~25小时;普萘洛尔、美托洛尔以及其它所有的β受体阻滞剂,其生物半衰期大大超过其血浆半衰期;因此,它们每天给药两次即使对心绞痛也是有效的。缓释剂对高血压和劳力性心绞痛效果更好。

  2.蛋白结合:普萘洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔和比索洛尔的蛋白结合率很高,因此,低蛋白血症的患者应该减量。

  3.肝脏首过代谢:脂溶性较强的β受体阻滞剂(如普萘洛尔、拉贝洛尔和氧希洛尔)必须经过肝脏首次代谢,醋丁洛尔、美托洛尔和噻吗洛尔,脂溶性弱,但也通过肝脏清楚;首过代谢在不同的人群中差异很大,改变了药物的需要量。肝脏疾病和低心输出量时,用药应该减量。

  4.理想的药代动力学:非脂溶性的亲水性β受体阻滞剂:阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔,只通过肾脏清楚;血脑屏障通透性低,这类药物蛋白结合较低,肾脏和肝脏疾病使用时,更容易调整剂量。

  5.β受体阻滞剂与其它药物的相互作用:药效学相互作用可以被预测,西咪替丁减少肝脏血流量,使那些主要通过肝脏代谢的β受体阻滞剂(尤其是普萘洛尔)血浓度升高。维拉帕米抑制肝脏降解美托洛尔和普萘洛尔以及其它经过肝脏代谢的β受体阻滞剂。而β受体阻滞剂抑制肝脏血流,可使利多卡因血浆浓度升高,中毒风险增加。

  ㈢. β受体阻滞剂一般不良反应

  常见不良反应有疲乏、恶心、呕吐、轻度腹泻,偶见过敏性皮炎和血小板减少等,应用不当,可引起下列较严重的不良反应。

  1.抑制心脏功能,由于药物阻断心脏的ß1受体,使心功能全面抑制而更加耐药,特别是心功能不全、窦性心动过缓和房窒传导阻滞的患者对药物敏感性增高,更易发生,甚至引起重度心功能不全、肺水肿、房室传导完全阻滞或停搏的严重后果。

  2.心脏选择性阻滞剂也可能会发生支气管痉挛、喉头痉挛、呼吸窘迫。服用选择性β受体阻滞剂导致的支气管痉挛,应用ß2 受体激动剂—如舒喘灵是有效的;而非选择性阻滞剂引起的支气管痉挛对β受体激动剂比较耐药。

  3.外周血管收缩和痉挛由于药物阻断血管平滑肌的ß2 受体,可引起间歇性跛行或雷诺病,表现为四肢发冷、皮肤苍白或紫绀、两足剧痛,甚至产生脚趾溃烂和坏死。

  4.停药反跳现象,长期应用β受体阻断药突然停药后,常使原来的病症加重,如血压上升,严重心律失常或心绞痛发作次数增加,程度加重,甚至产生急性心肌梗死或猝死,此种现象称为停药反跳。目前认为这是由于长期用药后自受体上调,对内源性儿茶酚胺敏感性增高的结果。因此,在病情控制后应逐渐减量停药。

  5.β受体阻滞剂,尤其非选择性β阻滞剂 ,可能影响血脂代谢;可使甘油三酯增加、高密度脂蛋白胆固醇减少。

  6.其他反应,具有高血-脑屏障通透性的脂溶性β受体阻滞剂更可能引起中枢神经系统的不良反应,可引起疲乏、失眠和精神忧郁等症状,比如普萘洛尔。β受体阻滞剂可使总工作能力减少大约15%,增加疲劳感;具有扩张血管作用的β受体阻滞剂可能例外,阳痿也是接受β受体阻滞剂治疗男性患者的常见主诉。某些β受体阻断药,如普萘洛尔长期应用产生自身免疫反应,如眼,皮肤黏膜综合征,应警惕。

  ㈣.合并疾病及其它情况时β受体阻滞剂的安全选择

  1.心血管相关疾病:病态窦房结综合征,单纯应用β受体阻断剂是危险的;若要用,最好选择有内在交感活性的β受体阻断药物或有起搏器植入保护;禁用于心率低于45bpm和未曾保护的高度心脏传导阻滞的患者。变异性心绞痛慎用β受体阻滞剂(β受体被阻断,使α受体受刺激时没有拮抗力量对抗,引起痉挛)。对不可靠的心绞痛患者,β受体阻滞剂相对禁忌。避免突然停药也是应该注意的事项。有活动性外周血管疾病,避免使用非选择性β受体阻滞剂,宜选用有扩血管作用的药物。倍他乐克注射液有明显的心脏抑制作用,临床应禁用。

  2.β受体阻滞剂最终通常通过肾脏排除。因此,对肾功能衰竭患者,应该调整其剂量;尤其那些主要通过肾脏排泄的水溶性β受体阻断药(阿替洛尔、纳多洛尔、索他洛尔、醋丁洛尔)或部分通过肾脏排泄的药物,如比索洛尔。

  3.糖尿病:β受体阻滞剂可能掩盖低血糖症状,应用胰岛素时可出现严重后果。另外,β受体阻滞剂可破坏胰岛素的敏感性,也可能有促发糖尿病的风险。糖尿病患者尽量减少β受体阻滞剂的应用。

  4.呼吸系统疾病:小剂量心脏选择性β受体阻断剂,对可逆性支气管痉挛患者合适。但有哮喘史者,任何β受体阻断剂都是不安全的。

  5.肝脏疾病:避免使用由肝脏清楚的药物(普萘洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔、卡维地络)。如果血浆蛋白低,应减少高蛋白结合律的药物(普萘洛尔、比索洛尔、吲哚洛尔)。

  6.中枢神经系统:严重抑郁,避免使用β受体阻滞剂。夜间多梦,避免使用脂溶性强的药物。普萘洛尔可引起幻视,注意防范。

  7.吸烟:吸烟可影响或减弱β受体阻断剂对高血压患者的降血压疗效和冠心病事件减少的作用。

  8.年龄:β受体阻滞剂有助于降低血压、预防心血管事件,但对老年患者要注意药物动力学情况和不良反应。

  9.外科手术:如果有强有力的指征,β受体阻滞剂可以全程维持应用;否则应在术前24~48小时停药。为防止麻醉性心律失常和围手术期缺血,可静脉应用爱司洛尔。

三.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

  以开博通(卡托普利,美国.百施美施贵宝制造)、洛丁新(贝那普利,瑞士.诺华制造)为代表的ACEI,开创了心血管系自β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂和硝酸酯等药物治疗后的新纪元,它广泛应用于心血管系统疾病,用于降血压、心力衰竭、急性心肌梗死、扩血管治疗等。这类药有:依那普利、福新普利、培哚普利、雷米普利、西拉普利、赖诺普利、喹纳普利等。其不良反应较多。

  1.刺激性咳嗽是常见的。很少一部分患者应用血管紧张素转换酶抑制剂后,可发生颜面、舌头和喉部水肿,血管性水肿,有时是致命性的。

  2.心悸、胸痛、头痛、肌痛、肌痛性痉挛、性欲减退和味觉改变。

  3.蛋白尿和肾功能减退:ACEI可以延缓糖尿病和慢性肾功能不全的进展,但由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉,降低肾小球的滤过压,可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低,从而出现程度不等的血肌酐升高现象,肾功能不全和心力衰竭时更易发生。在双肾动脉狭窄、脱水或急性肾功能不全患者中ACEI可使肾功能恶化。

  4.高血钾:为抑制醛固酮释放所致。重度心衰联合应用安体舒通、阿米洛利、氨笨碟啶时,应密切注意血钾变化。

  5.首剂低血压:首剂低血压是这类药常见的不良反应。尤其老年人,应小剂量起始应用。

  6.此类药还可引起粒细胞减少、溶血性贫血、血管神经性水肿,肝功能损害,也是不可轻视的的毒副作用,皮疹也不少见。

  7.消炎痛可使此类药的降血压作用消失,制酸剂降低它在体内的作用,丙磺舒抑制ACET肾脏排泄。

  8.ACEI与利尿剂合用可导致严重的低血压,但其两者合用可治疗高血压抵抗,也是充血性心力衰竭理想的联合用药方案。由于ACEI不干扰糖代谢,能减少糖尿病患者的尿蛋白,还能增加胰岛素介导的糖摄取;因而,成为糖尿病患者高血压的首选治疗药物。ACEI不但对55岁以下原发性高血压、高肾素性高血压效果很好,也是治疗恶性高血压、口服避孕药引起的高血压、主动脉缩窄(这种情况下肾素-血管紧张素活性尤其高)所致高血压疗效显著的药物。短效制剂如卡托普利在高血压急症中有明显的优势,其它ACEI药物作用峰值在数小时后的延迟出现,不能满足迅速降低血压的要求。

  9.ACEI与别嘌呤醇合用,增加过敏反应的机遇。严重肾动脉狭窄(肾脏血液循环高度依赖高水平的血管紧张素II)、肾功能衰竭,血肌酐超过203μmol/L,肾小球滤过率40ml/min。显著的主动脉瓣狭窄、肥厚型和限制型心肌病、缩窄性心包炎、有心室舒张功能损害的老年性高血压、严重的颈动脉狭窄、尿酸肾结石。有免疫相关的肾脏疾病或同时服用调节免疫的免疫抑制剂、普鲁卡因酰胺、托卡胺、丙磺舒、别嘌醇等时为禁忌症。在妊娠中、晚期长期应用可致羊水过多、胎儿畸形、胎儿发育不全甚至死胎,故孕妇禁用。亲脂性的ACE 抑制药,如雷米普利与福辛普利在乳汁中分泌,故哺乳期妇女也禁服。脑动脉、冠状动脉供血不足,可因血压降低而加剧;也应慎用。ACEI的不良反应多为剂量依赖性,减量或应用时间延长可减轻或消失。

四.血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)     

  原研药科素亚(氯沙坦,美国.默沙东制造)、代文(缬沙坦,瑞士.诺华制造)的问世,是心血管用药又有了新的发展。其显著减少心血管事件、降低终末期肾病风险。这类药包括厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。ARB不良反应比ACEI较少,某些毒副作用与ACFI相似,最明显的是头晕,其次尚有或似有头痛、疲乏、发热、颜面浮肿、体位性低血压、心悸、各种心律失常、肌肉骨骼疼痛、肌无力、抑郁、嗜睡、焦虑、震颤、癫痫发作、咽部不适、皮肤瘙痒、皮疹、耳鸣、视力模糊、感觉及味觉异常、眼睛烧灼感、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心等。它能引起肝肾功能损害、低血压、高血钾。缬沙坦可引起白细胞减少。肝肾功能减退要减量用药,禁用于孕产妇和哺乳期妇女以及肾动脉狭窄患者。有些患者有过敏反应,可引起血管神经性水肿(猴头、声门水肿,颜面、口唇、舌肿胀)。

  本品不宜与保钾利尿剂、含钾药物合用。与非淄体抗炎药包括选择性环氧化酶-2抑制剂(COX-2抑制剂)合用,其降血压作用可被消弱;也可加重肾功能损害。

五.其它降血压药:

  1.可乐定:为α2受体激动剂,在脑干内刺激血管调节中枢神经元的α2受体,抑制冲动外流至脊髓的节前神经元。此外,可通过刺激咪唑受体增强它的作用。在外周神经节节后去甲肾上腺素神经元,刺激突触前α2受体可减少递质释放。因而α2受体激动剂,通过中枢和外周作用降低血压,其单用或噻嗪类利尿剂合用都是有效的抗高血压药。副作用有口干、鼻粘膜干燥、行为过激、嗜睡,其它尚有眩晕、阳痿、腮腺疼痛等。长期应用有水钠潴留,合用利尿剂可避免或消失。长期应用突然停药,可反跳性引起交感神经活性增强,血压升高、心悸、出汗等,需要停药时应逐渐减量或服用α受体阻断剂-酚妥拉明继续治疗可避免。可乐定不适合高空作业和机动车驾驶员服用,以免注意力不集中、嗜睡引起意外事故发生。

  2.利美尼定和莫索尼定:利美尼定为第二代中枢性降血压药,长期应用能改善左心室肥厚和动脉顺应性。莫索尼定作用机制和药理特性与利美尼定相似,这两种药不良反应有口干、嗜睡、头晕、便秘,无直立性低血压和反跳现象。

  3.血管扩张剂及其它:包括扩张小动脉药物(肼屈嗪、米诺地尔、二氮嗪等)和对动脉、静脉均有舒张作用药物(硝普纳)。本类药通过松弛血管平滑肌,降低外周血管阻力,产生降压作用。长期应用,因反射性神经-体液变化而减弱其降压作用,主要表现为:交感神经活性增高,增加心肌收缩力和心排出量。增强肾素活性,使循环中血管紧张素浓度升高,导致外周阻力增加和水钠潴留。因此,不宜单独应用,常与利尿药和β受体阻断药等合用,以提高疗效、减少不良反应。

  肼屈嗪:有头痛、眩晕、恶心、颜面潮红、心悸、低血压等不良表现,长期大量应用可引起全身狼疮样综合征、面部表现蝶形红斑,停药后可自行缓解。

  硝普钠:可出现头痛、呕吐、心悸、出汗,连续大剂量应用可引起硫氰酸中毒,还可引起甲状腺机能减退。肝肾功能不全应禁用。

  米诺地尔:可引起水钠潴留、心悸、多毛症,一般不单独使用。

  二氮嗪:此种药能抑制胰腺B细胞分泌胰岛素而引起高血糖。不建议一线类用药。

  吲达帕胺片:有利尿作用的钙拮抗剂,副作用较少,头痛、失眠恶心等。严重肝肾功能不全慎用。

  甲基多巴:可引起嗜睡、眩晕、腹胀,可造成记忆力减退和性功能下降;还有可引起药物诱导性肝炎和药物诱导性狼疮现象。偶可引起粒细胞减少。不宜与利血平、帕吉林同用。

  利血平:有鼻塞、嗜睡、腹泻,大剂量可引起震颤麻痹和精神抑郁。

  胍乙定:有较强而持久的降血压作用,其机制是抑制交感神经末梢去甲肾上腺素的释放,并耗竭其储存。用于中、重度高血压及舒张期高血压。主要不良反应是直立性低血压、乏力、倦怠、呕吐、腹泻、心动过速、鼻塞、口干、小便失禁。充血性心力衰竭、高血压危象及嗜铬细胞瘤患者禁用。

  美加明:美加明属神经节阻断剂,用于重症高血压,可有口干、便秘、尿潴留、排便困难、阳痿等。

六.硝酸盐类药物

  硝酸盐类药可使血管平滑肌产生~NO(一氧化氮),而有冠状动脉扩张作用,另外,硝酸酯通过扩张静脉,导致血液在外周静脉积聚,减少静脉血液回流,降低心室容量,使心肌需氧量减少而缓解心绞痛。硝酸甘油用于临床已过100年历史。它不但用于急性和慢性缺血性胸痛,还可用于充血性心力衰竭的辅助治疗。硝普钠只能静脉用药,对于严重或急性高血压、急性或慢性心衰和肺水肿具有良好的疗效。

  硝酸酯的不良反应多继发于其血管舒张作用。常见眩晕、颜面潮红、搏动性头痛、反射性心率加快,但随继续用药可减轻或消退。用药过量可产生直立性低血压或晕厥,饮酒能抑制硝酸脂类代谢,更易产生此类严重不良反应。持续用药易产生耐受性而影响其疗效。

  硝普钠在微循环直接产生NO,舒张阻力血管;它可以减少远端冠状动脉血管床的压力,是冠状动脉粥样斑块阻塞以外的部位产生冠脉“窃血”现象,一般来说不用硝普钠治疗心肌缺血。因有反射性心动过速,直立性低血压,用药时应采取坐位或卧位。偶见过敏反应,皮疹多见。大剂量可引起呕吐、发绀等。对于右室梗死患者,应慎用硝酸酯,因为该药可以降低右心室充盈压,从而导致心排出量下降。硝酸酯由于脑膜血管扩张、颅内压增高,故颅脑出血、颅脑外伤者禁用。青光眼也应慎用。

  硝酸酯的耐药问题已引起重视和研究,临床多采用间断用药和联合应用其它抗心肌缺血药物,增加疗效。硝酸酯与降血压药物合用应减量,以防血压过低和直立性低血压。与肝素合用因减弱肝素抗凝作用,应增加肝素用量。与阿司匹林合用,阿司匹林可减少硝酸甘油在肝脏的清除,使硝酸甘油血浓度升高。与巴比妥合用,因其是肝药酶诱导剂,能降低硝酸甘油的血浓度。硝酸酯与壮阳药~西地那非合用,可产生严重的不良反应(西地那非是磷酸二酯酶同工酶V(PDE-5)抑制剂,可抑制PDE-5使环磷酸鸟苷(CGMP)降解减少;硝酸酯产生的NO,激活鸟苷酸环化酶催化三磷酸鸟苷生成CGMP,CGMP可使血管平滑肌钙离子浓度下降,血管舒张),引起眩晕、呕吐。严重者可产生低血压、休克,甚至死亡;两者服用至少间隔24小时。

七.胺碘酮:

  胺碘酮是很重要的抗心律失常药物,其负荷量11克,60kg以下患者是9克。胺碘酮药理学特征复杂,作用多样;它可引起多种不良反应,大多数毒副作用通过减量或停药,可以消失;而某些脏器的损害是严重的,其毒性反应也缺乏特异性;起病隐匿,少则见于用药一周后,多在连续用药三个月至一年后出现。胺碘酮半衰期长,可达50天;要预防蓄积中毒,注意补钾。 

  ㈠.肺部表现较突出,可出现肺炎,有咳嗽、甚至发热、呼吸困难,胸部影像检查有局限或弥漫性纤维化,一氧化碳弥散功能较用药前降低,且与剂量明显相关;可应用激素和对症治疗。肺毒性的早期临床表现,有些类似于慢性心衰;一定要提高警惕!因有可能致生命危险。  

  ㈡.胺碘酮可以抑制窦房结和房室结,心血管系统不良反应为窦性心动过缓、房室传导阻滞以及Q-T间期延长,偶见尖端扭转室速。Q-T间期延长作为一个重要用药量化指标,监测心血管系统不良反应。用药期间,监测心电图Q-T间期一般不超过0.5s,但对顽固性室性心动过速等,应用胺碘酮可使Q-T间期达0.6s~0.7s。低血压和心动过缓是静脉应用胺碘酮的常见副作用。

  ㈢.胺碘酮对甲状腺素代谢有比较复杂的作用。甲状腺功能异常也很多见,更是比较严重的;甲亢、甲减也是常见的临床现象。检测甲状腺功能,观察用药期间反应;出现甲亢的表现,通常都是胺碘酮引起甲状腺炎致使;一般要停用胺碘酮,可应用肾上腺皮质激素,也可间断应用丙硫氧嘧啶和他巴唑。甲减的发生比较隐匿,也易误诊为胺碘酮的一般副作用或其它疾病,要注意检测甲功;出现甲减,可用左旋甲状腺素治疗,使甲状腺功能恢复。

  ㈣.神经系统可有头痛、震颤、失眠、共济失调、近端肌肉乏力、四肢末梢感觉异常等,停药或减量可消退或减轻。

  ㈤.角膜沉着、光晕是眼科的副作用表现,比较重的是发生视神经炎,一旦出现此类现象,立即停药。

  ㈥.胺碘酮其它不良反应有恶心、食欲不振和便秘是很常见的。肝功能异常、肝炎、肾脏损害、肌炎、睾丸功能障碍(性欲减退)等。

  ㈦.胺碘酮常用于起搏器与ICD植入和射频消融术后患者,以协助控制房性和室性快速性心律失常。胺碘酮不改变起搏阈值,但可使室速的心率减慢至ICD诊断的频率阈值以下,并能提高除颤阈值。因此,已经植入ICD的患者服用胺碘酮时,完成负荷量之后应进行必要的监测,明确有无胺碘酮的不良影响,并及时调整ICD的相关参数。

㈧.药物间相互作用:最重要的相互作用是与其它延长Q-T间期药物间的致心律失常作用相加现象,后者包括IA类抗心律失常药物、酚噻嗪类、三环类抗抑郁药、噻嗪类利尿药和索他洛尔。临床应用时应注意这方面的相互作用。胺碘酮延长凝血酶原时间,合用华法令可引起出血。此时,要减少华法令三分之一剂量,复查INR。胺碘酮提高地高辛血浓度,诱发地高辛毒性作用;合用时 地高辛要减半量。胺碘酮由于其微弱的β受体阻滞作用和钙拮抗作用,可以有与β受体阻滞和钙拮抗剂不利的相互作用。但是胺碘酮的抗心律失常效果与β受体阻滞剂合用时是相加的。

八.利尿剂

  利尿剂是一类改变肾脏尿液生成和排泄生理机能的药物,在增加尿量的同时伴随钠的排多。它是有症状的充血性心力衰竭的首选药物,也是高血压的一线治疗药物。临床应用的利尿剂分三类:噻嗪类、 袢类利尿剂、保钾利尿剂。

  ㈠. 噻嗪类

  临床应用最广泛的是氢氯噻嗪,氯噻酮应用较少。

  1.大剂量应用,可引起体内代谢方面的副作用,例如低血钾、低血钠症、增加胰岛素抵抗、提高甘油三酯和胆固醇水平,增加室性心律失常、有些患者还有性无能的现象。

  2.体内使用皮质类固醇可引起钠潴留,从而拮抗噻嗪类利尿剂的作用。吲哚美辛及其它非淄体类消炎止痛药会减弱对噻嗪类药物的反应。当存在利尿剂引起的低血钾时,使用延长Q-T间期的抗心律失常药物可能会引发尖端扭转室速;也增加洋地黄类药物的毒性。噻嗪类利尿剂与β受体阻滞剂联用,可能易诱发糖尿病。利尿剂可能会增加某些抗生素(如氨基甙类)的肾毒性。丙磺舒及锂剂可能会通过影响噻嗪类向尿液中的分泌而阻断噻嗪类的作用。低血镁也是噻嗪类利尿剂的少见副作用。噻嗪类利尿剂会通过增加近端肾小管对改的重吸收导致钙潴留。噻嗪类利尿剂同时也存在与锂剂的相互作用,因其减少肾脏对锂剂的清除而引发锂中毒的危险。

  3.其它噻嗪类利尿药:

  美托拉宗是一种强效利尿剂,其优势是即使在肾功能减退的情况下仍能起效。

  吲达帕胺,除利尿外,还有扩血管作用及对抗室性心律失常作用。吲达帕胺相比其它噻嗪类而言不易影响血脂水平,但在导致其它代谢问题~如低血钾、高血糖或高尿酸血症的副作用没有区别。

  4.噻嗪类利尿剂基本上有相同的不良反应。噻嗪类利尿药与β受体阻滞剂联用教易诱发糖尿病,这种危险性可能取决于噻嗪类的剂量及β受体阻滞剂的种类,但有血管扩张作用的如卡维地络等可能例外;因此,有糖尿病或代谢综合征家族史的患者,尽量禁用噻嗪类利尿药或仅限小剂量应用。噻嗪类利尿药通过增加近端肾小管对钙的重吸收,导致钙潴留;引起高钙血症。还可能引起阳痿。大多数利尿剂可减少尿酸的排泄,从而导致血尿酸升高。与氯沙坦联用可减少尿酸升高的程度。

  ㈡.袢利尿剂

  呋塞米是急性肺水肿和急性心肌梗死后左心衰竭所致肺淤血的初始药物;由于其血管扩张作用和降低心脏前负荷的作用,加之之后的利尿作用;改善呼吸困难疗效明显。重度心力衰竭也是不可缺少的利尿药物。

  1.呋塞米半衰期为1.5小时,作用持续4小时~6小时,利尿作用于静脉注射后10分钟~20分钟起效。其引起的失钾要少于噻嗪类利尿剂,且与其用量和所达到的利尿程度有关。其它不良反应包括低血容量和高尿酸血症。袢类利尿剂也可引起动脉粥样硬化性血脂改变。对于老年患者,强力利尿有可能导致尿潴留。呋塞米还会导致光敏性皮肤皮疹。

  2.呋塞米的药物相互作用:与某些氨基甙类药物联用引起耳毒性增加。丙磺舒可能会通过阻断噻嗪类药物和袢类利尿剂向近端小管原尿中的分泌而干扰上述两类药物的作用。吲哚美辛及其它非淄体类消炎止痛药能减少肾脏对袢类利尿剂的反应。大剂量呋塞米 可竞争性抑制水杨酸类药物的分泌,从而导致水杨酸中毒而引起耳鸣。皮质类固醇或促肾上腺皮质激素可引发低钾血症。袢利尿剂不影响血地高辛浓度,与华法令也没有相互作用影响。

  3.布美它尼的药效与作用与呋塞米十分相似,小剂量不会引起低血钾。但大剂量可导致相当程度的电解质紊乱,肾毒性也较常见。与噻嗪类利尿剂合用可产生协同作用。

  4.托拉塞米:该药作用持续时间长于呋塞米。其不良反应与呋塞米相似,用量增大可轻微升高血糖水平。

  ㈢.保钾利尿剂

  保钾利尿剂能减少心衰和高血压患者中的严重室性心律失常。

  1.氨笨碟啶和阿米洛利:是比较弱的利尿剂,其作用不依赖于醛固酮;不良反应少见。 氨笨碟啶有可引起肾脏管型的可能,吲哚美辛与氨笨碟啶合用时,由于可诱发急性肾功能衰竭;因而比较危险。肝硬化和肾功能衰竭患者应用氨笨碟啶与阿米洛利时已在体内蓄积,从而加重肾功能损害,特别是在使用非淄体类消炎止痛药时。

  2.螺内酯和依普利酮:两者均是醛固酮拮抗剂,它能阻断醛固酮介导的心脏、肾脏和血管的损害。依普利酮是一种更特异的醛固酮受体拮抗剂,它能避免螺内酯应用时引起的男性乳房肥大和性功能障碍的发生。由于ACEI和ARB这两种药物最终能起到醛固酮拮抗剂的作用,它们同时也有轻微的保钾利尿作用;在肾功能受损的情况下尽量避免联合应用。高血钾更是此类药物的明显副作用。

  ㈣.利尿剂使用的特殊问题

  1.过度利尿:在治疗水肿时,过度利尿很常见;而这会导致血管内容量和心室充盈的减少,从而减少心排出量,并导致组织灌注不足,RAAS系统(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)激活。过分利尿在住院病人中最常见,这与医院执行规律的给药制度有关。其症状表现为疲乏无力,有时候添加ACEI、ARB类药物更会增加过度利尿的危险。 
                                                       
  固定的利尿剂治疗方案对于水肿病人在很大程度上,都是令人难以满意的。通过对患者自身状态的评价以及患者每天的活动等,调节利尿剂的剂量和用药方案,且为患者选择一种联合用药方案并允许患者在一定范围内根据体重自我调节呋塞米等利尿剂的剂量。

  过度利尿引起的不良反应见于:⑴强效利尿剂过度治疗有轻度充血性心力衰竭的患者;②需要高灌注压的患者,例如限制型心肌病、肥厚型心肌病和缩窄性心包炎;⑶处于早期AMI的患者,如静脉使用强效利尿剂过度利尿则可能导致加压反应,而这种反应可被ACEI削弱;可能需要在监测患者心功能的前提下谨慎的输注钠溶液(生理盐水)和胶体液以恢复体循环灌注。

  2.利尿剂抵抗:利尿剂耐受包括晚期缓慢抵抗和早期紧急抵抗,后者指早期应用甚至在第一次给予利尿剂后发生,是由血管内容量不足所致。反复使用利尿剂会导致利尿作用的减弱,原因在于不受利尿剂作用的部分肾小管系统反应的增加钠的重吸收。利尿剂抵抗的其它机制包括心衰患者中心排出量异常降低,RAAS系统激活或电解质紊乱引发。明显的抵抗还可见于不正确的应用利尿剂或者同时使用吲哚美辛或其它非淄体消炎止痛药或丙磺舒。噻嗪类利尿药在GFR小于20 ml~30ml/min时失效,严重缺钾时,所有利尿剂效果都不佳。

  减轻利尿剂抵抗以及增加利尿效果,除避免以上不良情况外,欢迎注意:患者对低盐饮食的依从性、完全卧床休息、明智的使用降低负荷或增加心肌收缩力的药物使心血管系统的一般情况达到最佳状态。合理谨慎的联合应用ACEI、ARB以及噻嗪类与袢类利尿剂合用,有时需加用螺内酯。此外,应用多巴胺可通过作用于DA1受体增加肾脏血流而达利尿作用,增加利尿效果。

  3.低钠血症:心力衰竭中,尽管体内钠的总量是增加的;但低钠血症可能会发生在严重心衰与某些大量饮水的患者和高血压中,尤其是大量服用噻嗪类利尿药物者。其原因是抗利尿激素的不适当释放,比较有利的联合用药方案呋塞米和ACEI可预防,限水也是很有必要的。

  4.低鎂血症:袢利尿剂抑制Henle袢重吸收镁,长期使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂可使血浆Mg水平平均降低5%~10%,尤其老年人和长期大剂量应用利尿剂的患者容易发生这种并发症。低鎂血症常与利尿剂引起的低钠血症和低钾血症并存,只用在Mg丢失纠正后低钠血症和低钾血症才能完全纠正。与低鎂血症相关的症状有:抑郁、肌无力、难治性低血钠症、低血钾症和心房纤颤。

九.他汀类降血脂药

  他汀类药降低胆固醇和LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)有很好的疗效,且能升高HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇),长期的安全性和疗效已确立。另外,它除能消退动脉粥样斑块外,还有改善内皮功能、稳定血小板或降低纤维蛋白原、抑制动脉粥样硬化有关的炎症反应作用。已是动脉粥样硬化患者的常规治疗处方,其有大量应用和滥用之势。             
    
  一般来说,他汀类药物的副作用呈剂量依赖性,动脉粥样硬化病人一般都长期使用;它有两个严重问题:肝功能损害导致转氨酶升高和横纹肌溶解造成的肌病。用药前应测定肝功能和肌酸激酶水平,使用三个月后应检查肝功能,以后每六个月复查一次;肝功能损害严重时应停药。当患者出现肌痛、肌肉压痛、无力,测定肌酸激酶超过正常值的10倍时,应诊断肌病;肌病早期可无症状,只有血浆肌酶增高;较重时出现肌酸激酶(CPK)明显升高,近端肌群疼痛、肌无力;此时,容易误诊为心肌损害;严重的肌细胞溶解引起肌红蛋白尿可导致致命性肾功能衰竭。及时停止用药,肝酶和肌酶可恢复正常。他汀类与贝特类、烟酸、环孢素、红霉素和有些抗真菌药合用,更易引起肌病。其它常见的副作用尚有失眠、头痛、腹泻、便秘等。
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
王安宁
单位:甘肃省庆阳市宁县人民医院
简介:王安宁,男,汉族;1962.11.11出生。1978年初中毕业,通过全国大中专统一招考,进入当时的甘
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035