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关于无创心排量监测评估指导高血压用药的商榷
作者:孙艳玲[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院[1]  
文章号:W124635  
2017/11/18 14:15:27    
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一、我国高血压知晓率、治疗率、控制率明显增高,整体达标率不尽人意。   人类认识高血压的历史并不漫长,迄今为止将高血压作为临床疾病和重要的心血管危险因素来进行积极干预不过六七十年的历史。在这半个多世纪的历史进程中,高血压的发生机制研究和药物研发蓬勃兴起。多项突破性的机制研究,如交感、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经内分泌机制与钠盐摄入增高等容量机制的初步认识,促进了现代降压药物的研发和有效应用。

一、我国高血压知晓率、治疗率、控制率明显增高,整体达标率不尽人意。

  人类认识高血压的历史并不漫长,迄今为止将高血压作为临床疾病和重要的心血管危险因素来进行积极干预不过六七十年的历史。在这半个多世纪的历史进程中,高血压的发生机制研究和药物研发蓬勃兴起。多项突破性的机制研究,如交感、肾素-血管紧张素-醛固酮系统等神经内分泌机制与钠盐摄入增高等容量机制的初步认识,促进了现代降压药物的研发和有效应用。流行病学研究和大规模降压治疗干预研究的结果证明了降压治疗的巨大获益,从而促进了全球高血压治疗和控制率的快速提高。科技的进步也使我们能够采用新的技术手段管理高血压,其中主要体现在血压测量技术的进步。政府的支持和我国高血压专家的努力使我们国家同样取得了长足的进步。尤其是今年的高血压调查显示:

  2017年8月10号,在北京召开的中国心脏大会(CHC 2017)公布了“十二五”高血压抽样调查的最新结果,共抽取15岁以上人群约50万人进行的调查,获得了高血压的最新流行特点,整体上,我国18岁及以上成人高血压患病率为23.0%,患病人数达2.435亿,正常高值血压患病率为41.4%,患病人数4.363亿。经过复杂加权后,高血压患病率随年龄增高而上升,男性高于女性(24.3% vs 21.6%),城市与农村高血压患病率差异无统计学意义(23.1% vs 22.9%)。其中,高血压知晓率、治疗率、控制率及治疗控制率分别为42.7%、38.3%、14.5%和38.0%,农村地区高血压知晓率、治疗率及控制率较低。整体上,我国18岁及以上成人高血压知晓率、治疗率和控制率明显增高,但是仍有广大患者治疗不规范,进而带来相应的一系列问题。

二、我国基层高血压知晓率、治疗率、控制率低,达标率低,形势愈演愈烈。
    
  我国90%的高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构,基层是防治高血压的主战场,基层医生是高血压防治的主力军。我们国家从高血压分级诊疗和临床路径方面做了很多探索,从提高基层医生管理高血压的技能、规范治疗和管理能力方面做出了很大努力,上下求索,反复寻找。但是由于我国地域辽阔,东西部经济差别较大,基层高血压医治水平仍然是参差不齐,导致基层高血压知晓率、治疗率、控制率低,达标率低,且形势愈演愈烈。

  近年我国的高血压流行病调查和临床研究资料显示,我国基层高血压人群具有以下特点:①90%的患者在城镇社区和农村就诊,基层是高血压防治的“主战场”;②我国2-3级以上高血压患者占2/3以上;③合并危险因素的高血压患者高达90%;④目前我国高血压治疗实际控制率不到30%;⑤社区医生进行高血压分层评估困难;⑥高血压治疗方案和路径混乱;⑦患者依从性差;⑧患者对社区医师的信任度低。简而言之:中国高血压患者90%以上是中高危心血管风险人群,治疗效果不理想。    
  
三、基层缺乏更多的高血压评估手段。

  作为我国中西部基层心内科医生,笔者从事临床多年,发现以下问题:基层医疗单位高血压的测量手段已经日新月异;基层医疗单位安全有效的高血压药物已覆盖;基层医生随着高血压指南的更新和巡讲的再教育,分层评估能力提高和治疗方案越来越规范;然而基层高血压患者依从性差和达标率低的原因是什么呢,我们苦苦思索,发现可能与个体化用药相对不够有直接关系,究其原因,其实缺乏有效的评估手段,导致不能相对“精准化”用药。

  基因检测指导个体化“精准”用药太“小众”在基层根本无路可走;测定每日尿钠排泄量,每日氯化钠的摄入量,判断有无“盐敏感性高血压”;化验血中同型半胱氨酸,叶酸利用代谢基因,可以判断有无高同型半胱氨酸血症。这样的评估其实远远不能达到指导临床用药的目的,仍然会导致高血压患者换药频率高,血压不达标。

四、原发性高血压的机制。

  我们知道血压=心输出量x外周阻力,高血压的实质是一种血流动力学异常的疾病,可表现为外周血管阻力增高、心率增快、血容量增加或心肌收缩力增强等,分为心输出量增高型或/和外周血管阻力增高型。从血压机制形成机制上讲,心脏做功之一就是保持血压,使外周组织得到足够的氧和营养物质,并带走废物,因此决定血压高低的主要因素是心输出量和外周血管阻力。明确高血压患者的血流动力学特征,有助于降压药物的选择,达到精准的用药效果,从而实现个体化精准治疗的目标。最新高血压治疗指南推荐治疗方案依旧以药物为主,并遵守小剂量、长效剂、联合用药和个体化的治疗原则,实际上我们评估手段上应该从精准的角度着手,对高血压进行血流动力学评估分型,在治疗原则上注重整体康复,才能更好的控制血压,提高控制率、达标率。

五、无创心排监测指导高血压治疗用药

  血流动力学监测在经历有创、半有创和无创的血流动力学监测技术演变后,无创心排监测应运而生。无创心排监测是指在静息或一定运动负荷下,实时连续监测心排血量、前后负荷、心肌收缩力指数等心脏机械泵血血流动力学指标,结合生理特点及参数正常变化趋势来评估心功能,包括静态心输出量监测和动态心排量评估试验等,监测的主要指标有每搏输出量SV、心率HR、心输出量CO、每搏指数SVI、心指数CI、心收缩力指数CTI、前负荷率EDFR、外周血管阻力SVRI等。 
     
  血压和外周血管阻力均属于心脏射血的后负荷,所谓外周血管阻力是指小动脉和微动脉对血流的阻力,是形成血压的基本因素之一。根据流体力学血流遇到的阻力可从压力梯度就流量计算而来,即血流阻力R=压力梯度(P1-P2)/Q,但是SVR或SVRI不能直接测量常用下面计算公式:SVR=80(MAP-CVP)/CI,CVP比较小常常使用近似公式SVR=80*MAP/CO,一般情况下舒张压高低主要反映外周阻力的大小。CO是指心输出量,是每搏输出量和心率的乘积,心缩期每搏输出量增大,射入主动脉的血量增多,管壁所受的张力增加,收缩压增高,因此心输出量影响收缩压,Lcwi=(MAP - PCWP) * CI * 0.0144(PCWP常默认正常或忽略)。可见CO 、MAP、SVRI是相互联系的整体。

  对高血压的血流动力学分型测量技术很多,目前心室阻抗血流阻抗描记法是比较方便安全的。一项回顾性研究提到心室阻抗血流阻抗描记法已经成为一种独特且高度准确的无创工具,用于评估血液动力学参数。在高血压患者中使用该技术测量各种血液动力学成分可以更好地评估病情,更快的识别出最高风险的患者,并且能够更有效地靶向药物管理。

  临床上我们长期监测和观察静态血压,对运动中血压的观察甚少,且没有形成统一标准。在形成稳定高血压之前,机体长期处于无症状状态,运动中血压异常升高是形成高血压、脑梗死及其他心血管疾病的先兆。运动中血流动力学与血压的表现为心输出量CO持续增加,外周血管阻力下降,MAP维持在70-140mmHg范围较正常。若运动中血压升高异常,则反映血管壁的顺应性减低或/和心输出量灌注增高。

  长期高血压的患者中一部分会引起心室壁顺应性减低,即心室舒张末期不良,心房未完全收缩时心室舒张充盈压已经足够,心室开始进入收缩期。在血流动力学阻抗图中表现为房缩波A增高,在高血压治疗和控制中,最终使得A波恢复正常是最理想的高血压治疗结果。对心室壁或外周血管的顺应性的调节,运动治疗中有氧和抗阻训练是比较有效的方案。

  在该领域有大量的试验研究,其中一项显示在高血压早期,外周血管阻力即出现上升,随着高血压的发展,外周血管阻力明显增加并出现心输出量下降。甚至在高血压前期患者,也证实外周血管阻力已开始增高。还有研究显示有些高血压只表现为心输出量或心肌收缩力等增高,在用药上以降低心功能为主,如β受体阻滞剂,在利尿剂的使用上主要看前负荷的情况。在外周血管阻力增高型的高血压中,更倾向于选择血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)与钙拮抗剂等扩张外周血管、改善血管顺应性的药物。对于难治性高血压患者,在用药数量不变的情况下,血流动力学指导下的抗高血压用药可取得更加满意的控制率。还有一些文献显示,即使在血压控制良好的患者中,仍有近一半存在外周血管阻力的增加,表明这些患者体内的神经内分泌系统仍处于异常激活状态,提示单纯药物控制好血压是不够的,要结合运动治疗、饮食指导、心里调节等个体化康复方案,恢复异常的血流动力学,减少靶器官的损害。另外一些血压异常表现为舒张压增高为主,血流动力学监测多表现为外周血管阻力增高,在药物治疗和有氧运动效果不佳时,建议下肢多肌肉群的抗阻训练,增加外周血管的顺应性会达到更好的舒张压控制。

小结

  我们从高血压发病机制上探讨,从小规模临床观察中发现,无创心排监测在基层临床中是一种方便快捷的评估手段,不仅可以从血流动力学上评估高血压分型而且可以指导用药,可能对于基层高血压的防治是一种利器,但是我们需要更多的观察。

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳第一中医院
简介: 洛阳市第一中医院心内科一病区主任。洛阳市第六届学术技术带头人,洛阳市三八红旗手,洛阳市劳动模
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