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田间劳作引发的危殆----《急诊医师值班日志》178
作者:宗建平[1] 
单位:浙江省宁波市第一医院[1]  
文章号:W124638  
2017/11/18 16:28:17    
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  一些富起来的城里人,已经有不少到农村买块或租块农田,周末或退休后在田间种一些蔬菜。这显然已经成了一种生活时尚,原因有二,一是放眼望去当下的食品总让人不放心,小康社会无非就是衣食住行的安心嘛!二是富贵病慢性病这些都市病成堆,究其原因多是压力太大、节奏太快、缺乏锻炼。买块地,种种菜,吃得安心又锻炼身心,一举两得,何乐不为?而这样的日子一样潜伏危机。  一天,急诊病房收了一位危重患者,情况不但糟糕,而且让人莫名其妙。

  一些富起来的城里人,已经有不少到农村买块或租块农田,周末或退休后在田间种一些蔬菜。这显然已经成了一种生活时尚,原因有二,一是放眼望去当下的食品总让人不放心,小康社会无非就是衣食住行的安心嘛!二是富贵病慢性病这些都市病成堆,究其原因多是压力太大、节奏太快、缺乏锻炼。买块地,种种菜,吃得安心又锻炼身心,一举两得,何乐不为?而这样的日子一样潜伏危机。

  一天,急诊病房收了一位危重患者,情况不但糟糕,而且让人莫名其妙。来看看:血色素不到正常人的一半,人体内的各种腔隙都有积液(心、胸腔、腹腔和盆腔),肝脏心脏都肿大,还有重症肺炎等等。这些症状有何关联?疾病症结究竟在何处?

  此时已无暇细究,抢救生命第一。

  患者,74岁,倒是打小在乡间生活。四天前出现了发热咳嗽咳痰,很快喘不上气,继而出现了明显的现明显的下腹部疼痛。当地社区医院就诊,配了“感冒药”吃了两天,咳嗽倒是好了些,但下腹痛似乎越加明显。后来甚至发展到咳嗽用力或者按压腹部时,老人就痛得直冒冷汗。

  情况复杂,分级诊疗原则,这种情况马上转大医院吧!

  初步检查血常规白细胞数不高(白细胞:4.27*10^9/升,中性粒细胞百分数:86.9%),但有明显贫血(血红蛋白:5.6g/分升),血液中炎症指标明显增加(超敏C反应蛋白:71.09mg/L)。患者不但有咳嗽咳痰气促,同时有明显的右下腹疼痛。急诊胸部和腹部CT检查,结果发现:1.两肺炎症。2.心脏稍大,心包积液,两侧胸腔积液。3.纵隔多发淋巴结影。4、肝内低密度灶;5.阑尾显示不清。6.胰体低密度影。7.右肾低密度影。8.盆腔少许积液。CT能发现的部位都有问题。首先考虑1.两肺炎;2.贫血;3.多浆膜腔积液;4.阑尾炎?收住入院。

  一边给患者吸氧、抗炎及生命支持治疗。因为患者有下腹部疼痛,局部有压痛,炎症指标高,CT阑尾显示不清,这些都提示有急性阑尾炎的可能,不敢有半点怠慢,请外科医师急会诊,外科考虑患者一般情况差,病情复杂危重,不敢贸然手术,建议先抗炎治疗,密切观察病情,根据情况再决定是否手术。

  经过一天的积极处理(吸氧、抗炎和输血等),疗效还算不错,患者面色变得红润了,心慌乏力感较前好转,呼吸气促也有了较大的缓解,腹部疼痛没有明显加重。

  因为患者贫血原因不明,入院次日就安排了骨髓穿刺,事关重大,急事特办,穿刺出的骨髓涂片立即叫骨髓实验室检查,初步从显微镜下发现患者缺铁性贫血可能性大,也就是说患者有慢性失血可能!而这种慢性出血最常见的原因是消化道出血。

  诊断就像抽丝剥茧,循着这条线查下去,同日在患者的大便中也发现有出血(大便常规OB++),证实了贫血的起因是消化道慢性出血,检查患者有痔疮,加上患者诉说有痔疮反复出血。这一切,至此应该有了比较完美的解释。

  对老年患者,特别是男性,如果没有特殊原因出现贫血,一定要做胃镜和肠镜检查,因为老年男性胃肠道肿瘤是引起贫血的第一大原因,由于肿瘤表面出现破溃,慢慢渗血,时间一长就会贫血。消化道肿瘤早期很难发现,往往因为出现贫血才被发现。

  对于本例病例,问题集中在要不要做胃镜或肠镜检查。患者有痔疮反复长期出血,可以解释贫血的原因。加上患者自身经济条件比较差,住院几天费用对他来说已经是一笔不小的负担,患者和家人开始一口拒绝。

  经过与家人反复沟通和商议,终于同意了我们的建议。检查结果让所有人感到意外,胃镜检查发现在胃内可见一线形活体寄生虫,十二指肠球部也发现有多条活体寄生虫。肠镜检查,在回盲部两条活体寄生虫,最后明确是钩虫惹的祸!

 

  公众都熟知千里之堤,溃于蚁穴的故事。人类,特别是现代的人类,能上天入地,在浩瀚太空中行走,在深海中漫游,只要用手指点点手机电脑,就似乎无所不能。但有时不一定斗得过小小不起眼的虫子,它可能会不知不觉要了你的命。

【小帖士】

  1、本病例再次告诉我们:贫血的患者做胃肠镜的重要性,贫血患者一定要尽早就诊。

  2、在寄生人体消化道的线虫中,钩虫的危害性最严重,由于钩虫的寄生,可使人体长期慢性失血,从而导致患者出现贫血及与贫血相关的症状。本例也是因为钩虫长期寄生在人体的消化道,出现贫血营养不良,引起肺炎、心包积液、胸腔积液、盆腔积液等等一系列问题。

  在我国,钩虫病仍是严重危害人们健康的寄生虫病之一。

  3、在使用有机肥时,特别是施用未经处理的人粪做底肥,种植时手、足又有较多的机会直接接触土壤中的钩蚴,极易受到感染。在提倡使用有机肥时,一定要当心预防钩虫感染的可能。

  4、加强个人防护和防止感染,耕作时提倡穿鞋下地,手、足皮肤涂沫1.5%左旋咪唑硼酸酒精液或15%噻苯咪唑软膏,对预防感染有一定作用。应尽量争取使用机械劳动代替手工操作,以减少感染机会。

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作者简介
宗建平
单位:浙江省宁波市第一医院
简介:宗建平,男,急诊科主任,灾难医学全国委员,浙江省急诊医学分会付委,宁波主委,中华医学会急诊分会委员。
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