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外科发来的恼人会诊,心内科医生该咋回?
作者:杨明烽[1] 
单位:上海同济大学附属同济医院[1]  
文章号:W124639  
2017/11/18 20:31:49    
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  接到这个题目的时候,我开始是欢迎的,因为外科经常有这样的会诊单发来:这个合并心脏病情的人,可否手术?这个话题,普遍性很好,心脏内外科和各外科都很感兴趣。但继而,细想如何落笔,就犯难了,因为这种会诊经常是很恼人的……  一、你不懂我的心       合并心脏疾病的患者进行非心脏手术,风险会高一些,这很显然。

  接到这个题目的时候,我开始是欢迎的,因为外科经常有这样的会诊单发来:这个合并心脏病情的人,可否手术?这个话题,普遍性很好,心脏内外科和各外科都很感兴趣。但继而,细想如何落笔,就犯难了,因为这种会诊经常是很恼人的……

 

 

一、你不懂我的心

 

      合并心脏疾病的患者进行非心脏手术,风险会高一些,这很显然。

 


      如何进行围手术期的评估和处置,心脏病情是否构成手术禁忌?

 


      在部分大型医院,可能这项工作是由心脏内科承担的;有些医院在评估结构性心脏病,如瓣膜病、先心病时,就由心脏外科承担,有些则主要靠麻醉科把关。

 


       这个话题,美国心脏协会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)和欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲麻醉学学会(ESA)都于2014年发表了指南,国内关于这个话题,专业学会还在跟进。这两本指南,国内的传播度是比较小的,别说其他专科,就连很多心脏内外科医生也不一定知晓。

 


      不少外科专科甚至主要是依赖辅助检查来进行术前心脏病情筛查的,心超、心电图/动态心电图、冠脉CT/造影,然后凭报告发会诊单。三尖瓣中度返流要会诊吗?室性早搏要会诊吗?冠脉轻度狭窄要会诊吗?会诊的指征宽严度看当事医生的把握。

 

 

二、我不懂你的刀

 


      在回这样的会诊单时,心脏科的医生也是很纳闷:

 


      有些医生常会回,此情况我科目前无特殊处理,是啊,有些病情,又不构成心脏专科的住院或者治疗指征,比如三尖瓣轻度返流。

 


      有些医生乐于充当名词解释,把所问的异常解释一遍,比如房间隔膨出瘤。

 


      有些则推给麻醉科,大意是麻醉能顺利麻,你外科就凭自己本事做。

 


       有些把原则一摆,写下,注意维持围手术期血压平稳,保持循环良好。

 


      当然,如果心脏病情真的严重,需要心脏专科处置,那还是不会袖手旁观的,比如心律慢,建议做下阿托品试验,术中帮忙放个临时起搏器,冠脉狭窄严重,术前放个支架。

 


       但要问,这手术能不能做,心脏情况是否禁忌,除非很明确,心脏病情很严重,此时外科医生怕也早打算停了这手术了,但总归模糊的时候更多,又加上心脏科医生对特定的手术熟悉度低,对手术团队的能力不熟悉,也就没法作答,然后就归于含糊回答。

 

 

 三、你到底让我怎么回这会诊

 


      要满意作答这样的会诊,其实要梳理下,发这样的会诊的真实目的是啥?

 


      如果外科医生的目的是,让心脏科医生落个笔,写上,心脏情况非手术禁忌,然后被理解为潜台词是,如果围手术期出现心脏病情变化,让会诊医生承担责任,那这样的动机就不太良好,最恼人。

 


      如果是让会诊的心脏科医生,全部承担评估责任,按照目前国内的医院运行情况,怕这工作本就吃力不讨好。

 


如果是良好的合作态度,那才可以一起争取把合并心脏病情的病人手术风险评估好,尽量做好围手术期处置,以利外科工作的开展,提升医院的品质。

 


      这种会诊,本就是帮忙掌掌眼,搭把手,认识了这点,发会诊时尽量做到“请”,而不是“叫”,自己懂心多一点,让心脏科的医生别太犯难,不过多劳累,相信会更好。

 

 

 


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杨明烽
单位:上海同济大学附属同济医院
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