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透析患者骨折的风险评估与防治
作者:张凌[1] 占志朋[1] 
单位:中日友好医院(中日医院)[1]  
文章号:W124641  
2017/11/18 21:14:11    
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  透析患者骨折会增加住院率和死亡风险,其骨折发生率在不同的研究中有所不同,但都普遍认同高于同龄人群。DOPPS研究纳入了12个国家36,337 名血液透析(HD)患者,研究发现需要住院的骨折患者达3%。日本的一项前瞻性队列研究发现,平均3.9年的随访中,3030名HD患者中有140例新发骨折。美国的回顾性研究显示,透析患者骨折发生率为6.11/100人年。
  透析患者骨折会增加住院率和死亡风险,其骨折发生率在不同的研究中有所不同,但都普遍认同高于同龄人群。DOPPS研究纳入了12个国家36,337 名血液透析(HD)患者,研究发现需要住院的骨折患者达3%。日本的一项前瞻性队列研究发现,平均3.9年的随访中,3030名HD患者中有140例新发骨折。美国的回顾性研究显示,透析患者骨折发生率为6.11/100人年。

  透析患者骨折部位以髋部骨折为最常见,美国的研究发现,髋部骨折35.1%,其次胫腓骨骨折(17.9%)、胸骨和肋骨骨折(15.2%)、肱骨骨折(13.2%)、尺挠骨骨折(11.7%)、股骨骨折(6.5%)。DOPPS研究也发现髋部骨折高达47.1%。由于没有进行普遍的影像学检查,椎骨骨折往往被忽略,有报道,椎骨骨折占HD患者1%。

  透析患者骨折发生因素,除了传统因素如年龄、性别、种族、骨折史、体重、糖皮质激素使用、肌少症等。主要与CKD-MBD有关,如骨密度(BMD)降低、过高或者过低的iPTH、高ALP或BLP等。CKD-MBD指南推荐,用BMD预测CKD3a-5D期患者骨折风险。DMMS研究显示,透析患者骨折风险与iPTH存在较弱相关,少数研究显示,骨折风险与iPTH无关。

  透析患者骨折防治强调的是综合管理,如改善营养不良,继发甲旁亢(SHPT)或低转运骨病的防治。降低过高iPTH,可以减少皮质骨丢失并降低外周骨折风险。EVOLVE研究发现西那卡塞与安慰剂对照可降低骨折发生率16%-29% 。也有研究显示活性维生素D能增强肌力和神经肌肉协调性,降低跌倒倾向,减少骨折发生率。双磷酸盐在原发性骨质疏松治疗属于一线药物,但是在透析患者中仍缺乏有力的证据,因此指南推荐在使用前应考虑骨活检,防止低转运骨病的发生。较多研究表明甲状旁腺切除术可提高CKD5D期患者骨密度,降低骨折和死亡风险。狄诺塞麦是一种RANK配体抑制剂,其通过延缓骨吸收能减少非CKD患者骨质疏松患者骨折发生率,但可能产生明显的低钙血症,在透析患者的应用需要进一步的研究。特立帕肽是一种重组的甲状旁腺激素,用于老年骨质疏松的治疗,对于甲状旁腺切除术后的低PTH或低转运性骨病也有较少病例报告可以改善BMD。

  总之,对于透析患者骨折的防治,强调风险评估,重视监测BMD,治疗以CKD-MBD全部指标达标为目的,需要综合管理,注意纠正过高或过低PTH,特殊药物治疗前有条件应考虑进行骨活检。
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作者简介
张凌
单位:中日友好医院(中日医院)
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