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远程心电监测面临的困境与展望
作者:王红宇[1] 
单位:山西医科大学第二医院[1]  
文章号:W124663  
2017/11/20 13:27:59    
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  远程心电监测作为远程医疗的重要组成部分,是指利用现代通信技术和网络技术,远距离传输心电图、动态心电图和监测心电图等,从而实现心电实时监测、异地会诊和心电危急值及时报警。由于远程心电监测可以应用于大规模人群,能实现超远距离、长期动态监测,因此扩大了心电监测的使用人群,也拓展了临床应用范围。该技术正如血压的家庭监测一样,进入千家万户,并进一步发展成为个人的可穿戴实时监测设备。

  远程心电监测作为远程医疗的重要组成部分,是指利用现代通信技术和网络技术,远距离传输心电图、动态心电图和监测心电图等,从而实现心电实时监测、异地会诊和心电危急值及时报警。由于远程心电监测可以应用于大规模人群,能实现超远距离、长期动态监测,因此扩大了心电监测的使用人群,也拓展了临床应用范围。该技术正如血压的家庭监测一样,进入千家万户,并进一步发展成为个人的可穿戴实时监测设备。远程心电监测的优势非常显著,具有实时监测、在线咨询、危机报警、个性化定制、多参数拓展空间、多功能附加服务,特别是因患者受益明显而获得全社会的认可,呈现出蓬勃发展的势头。

  然而,在30年的发展过程中,远程心电监测技术一直没有达到人们预期的目标,即人人享有心电监测,显著减少心脏性猝死。本文总结了该技术发展过程中面临的三大主要困境、各方为寻求解决措施所付出的努力,以及对未来发展的展望。

1远程心电监测的困境

困境一:医患分离

  目前,远程心电监测的实施流程大体上是建立一个远程心电监测中心,心电图诊断由中心医师负责;通过远程各终端操作的心电图机,采集患者心电图的则是本地医师、实习医师、护士或轮转学生。由此带来的问题是,远程中心负责诊断的医生见不到患者本人,难以进一步了解其病史、症状等。远程各终端上传的心电图上尽管有患者的基本资料,但通常也只显示了性别和年龄;即便能多了解到一些临床情况,也只是患者来做心电图时的症状或临床诊断,但也常出现申请单资料填写不全、需要对比的其他影像资料缺乏的窘况。当然,远程中心的医师更无法了解到终端心电图机操作者是否因电极安放不规范,而造成心电图形态变化大等情况。

1.2  困境二:风险预警  

  心脏如同一台永动机,不停地发放心电信息,而心电图形也在不断地消失。捕捉到与症状相关的异常心电图是远程心电监测的目的。心脏意外事件的发生过程都伴随着心电图异常,特别是恶性室性心律失常或全心停搏。在发生心脏性猝死这种严重事件前,多数已经有轻中度心电图异常,准确识别心电异常并把握风险报警的尺度,是远程心电监测的另一困境。

  类似于地震预报,心电图预警指标虽多但准确率不高,目前已达成共识的只有急性心肌梗死、持续性室速、室颤的电图预警指标。而对于可以演化为持续性室速的短阵室速以及心脏停搏,究竟是持续3 s还是5 s才需要报警?对于这种情况,临床医生可以就地抢救,但是心电图医生却需要预留出通知患者主治医生和患者转运时间,以及后续急救服务的准备时间,因此通常希望早一些报警,以防范可能出现的风险。

1.3  困境三: 长期良性运营

  要维持远程心电监测的长期良性运营,需要保障好相关各方的利益。该技术最大的受益者是心脏病患者,目前对其收费低廉。要确保远程心电监测诊断的准确率和及时性,医务人员已经做出了最大努力;远程心电监测中心的正常运营要依靠医疗机构的参与和支持,当前主要的途径是调动有专业资质的医院建立和运营具有公益性质的远程心电监测中心。提供远程心电监测设备的公司和厂家,大部分因服务内容多、消耗成本高与收费价格不协调等原因而盈利有限或难以维持长久经营。远程心电监测新技术研发成本高、心电图诊断人力成本不低、没有大规模的心电图监测数量、成本摊薄不足也是制约远程心电监测长期良性运营的因素。

2  各方为解决困境而做出的努力

  为了使远程心电监测走出发展困境、防范和控制远程医疗带来的风险,国家政策层面,国家级、地方学会及医院,以及医疗公司等相关各方都做出了不懈努力,规范远程医疗行业,不断完善远程心电监测技术应用。

2.1  国家政策

  我国政府出台了多项政策鼓励并规范远程医疗服务。2017年5月,国家卫计委办公厅发布了《互联网诊疗管理办法(试行)》(征求意见稿)和《关于推进互联网医疗服务发展的意见》(征求意见稿)中规定允许开展的互联网诊疗活动仅限于医疗机构间的和基层医疗机构提供的慢性病签约服务。这既是规范也是指导方向。

2.2  国家级学会

  中国医药信息学会心脏监护专业委员会在《实用心电学杂志》2015年第5期上,刊登了《中国远程心电监测专家建议(讨论稿)》,对远程心电监测的设备、方法、临床应用进行了建议。讨论稿是由顾菊康、王红宇、吴宝明和储伟等专家执笔起草的,总结了远程心电监测长期发展过程中积累的经验和教训,对远程心电监测患者的评估、诊断和适当的治疗评价具有重要价值。

2.3  省、市级学会及医院

  全国多家省、市级学会和医院都制定了心电图和动态心电图危急值报警以及重大阳性值提示标准。各远程心电监测中心也结合自身情况拟定了相应的风险预警条款,积极进行风险管控。

2.4  医疗公司

  生产厂家根据用户需要已经添加了危急值报警的声光提示,以增强对风险防范的技术水平。技术上可以增加视频、语音对话及电子病历实时传输,以解决医患分离的问题。

3  未来发展期望

  要解决资源的合理配置、确保长久可持续发展模式的问题,笔者认为,不应单方面强调患者受益,而要寻求多方合作、保证各方合理收益。笔者建议从以下几方面做起:

3.1  区分远程心电监测级别

  从概念上区分远程心电监测的三个级别。第一级:远程急危重症心电监护。其服务范围主要是心血管病患者治疗前后及病情发生严重变化,利用现代通信技术将监测心电图进行远距离传输,实现患者心电实时监测、异地会诊和心电危急值及时报警,为后续救治赢得时间。这级监测具有病情存在巨变隐患、实时监测、后续急救支持的特点,费用高、患者需要救助服务。第二级:急症之外的远程心电监测。利用现代通信技术将院外患者心电图进行远距离传输,进行异地诊断和会诊,为后续诊疗提供依据;其服务范围主要是院外患者或基层卫生机构,具有较高的实用性、可操作和性价比,且操作方便快捷。第三级:自助远程健康心电监测。这一级的远程心电监测是面向社会上的健康人群或亚健康人群,以及出于运动员、司机等职业需要而有必要进行远程心电监测的特殊对象。这级监测具有长期、按需、自助的特点,患者一般仅需要咨询服务。

3.2  实施分级监测、服务及收费

  针对上述三种不同的远程心电监测级别,建议采取相应的监测流程、服务模式和收费标准。自助远程健康监测面向的是大多数受试者,就像在体检中心,定期体检的劳动者中90%以上心电图正常,建议应用心电图自动诊断功能,无限次数检测,并实施极低收费(1元/份,自费)。急症之外的远程检测主要针对院外慢性病患者,其需要进行长期、定期监测和心电管理,如进行心电图长期监测、实施指南强调的疾病心率管理、用药前后心律失常比较、抗缺血治疗评估等,从而帮助判断疾病进展或治疗效果;建议按照现有的诊治流程诊治,参照现有的医保收费标准收费。远程急危重症心电监护是针对极少数的受试者,一旦监测到有可能导致极严重后果的情况,监测系统就会马上报警,医护人员立即采取后续急救措施,争分夺秒挽救生命。因为生命无价,有必要进行连续、实时监护,所以成本很高、风险很大,相应费用通常是一般远程心电监护收费的几十倍以上,建议由商业医保付费。

3.3  技术性解决医患分离问题

  可借助相关技术解决最常见的医患分离问题。目前,“互联网+”工程在各个领域拓展,可建立远程心电监测物联网,加入音频、视频设备和互联互通软件,最大限度地获取受试者资料,如心电图操作全程视频,以帮助心电诊断医生做出精准的判定。随着心电图分析量的日益增多,人工智能心电图机器人将应运而生,辅助甚至代替心电图工作者承担起繁重的操作体力工作和大量重复性的诊断工作;而心电图工作者则相应地有了更多时间,用于汇总资料、与患者交流和提供精准评估,满足患者全方位的需求。

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作者简介
王红宇
单位:山西医科大学第二医院
简介:王红宇,北京医科大学毕业,医学博士,现任山西医科大学第二医院主任医师、研究生导师。国际动态心电图与无
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