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大肝癌的治疗
作者:朱康顺[1] 周静文[2] 
单位:中山大学附属第三医院[1] 中山大学附属第一医院[2]  
文章号:W124675  
2017/11/20 17:50:28    
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肝癌   肝癌号称“癌中之王”,是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌发病隐匿,约80%~90%患者一经发现已失去外科切除、肝移植等根治机会,往往只能选择微创介入治疗。大肝癌是指单个直径>5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。   肝癌的治疗一直以来都是医学界的难题,特别是大肝癌的治疗效果往往不尽人意。大肝癌易出现扩散转移、合并门静脉癌栓,易压迫胆道、血管引起黄疸、门静脉高压、腹水、消化道出血等并发症。

肝癌

   肝癌号称“癌中之王”,是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌发病隐匿,约80%~90%患者一经发现已失去外科切除、肝移植等根治机会,往往只能选择微创介入治疗。大肝癌是指单个直径>5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。



  肝癌的治疗一直以来都是医学界的难题,特别是大肝癌的治疗效果往往不尽人意。大肝癌易出现扩散转移、合并门静脉癌栓,易压迫胆道、血管引起黄疸、门静脉高压、腹水、消化道出血等并发症。同是大肝癌患者,病情千变万化,可能合并上述不同并发症,如肝内转移灶、门静脉癌栓、梗阻性黄疸、腹水、消化道出血等。在肝癌分期中,大肝癌可能处于不同分期,给治疗带来了巨大困难与复杂性!我科根据患者的不同病情,制定了个体化的治疗方案,做到“个体化订制”的微创介入治疗,取得了令人振奋的治疗效果。


   微创介入治疗,它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤,主要技术包括:肿瘤的动脉化疗灌注术(TAI)、动脉化疗栓塞术(TACE)、射频消融术、微波消融术、放射性粒子植入术等微创治疗技术。
在介入治疗的众多“武器”中,可以分为这几大类:



  (1)“灌”:肿瘤动脉化疗灌注术(TAI),直接把导管插入至肿瘤供血血管,通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物,来“毒死”肿瘤,其局部药物浓度高,全身毒副作用小,相对于外科手术“动刀开胸开腹”,内科放化疗“杀敌一千,自损八百”,真正做到绿色微创治疗的目的。




  (2)“堵”:肿瘤动脉栓塞术(TAE),直接把导管插入至肿瘤供血血管,通过向肿瘤供血动脉内注入栓塞物质,堵塞肿瘤血管,导致肿瘤缺血、缺氧,达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡,达到“断其粮草”、“饿死”肿瘤的目的。我们经常把“灌”、“堵”相结合,就形成了肿瘤动脉化疗栓塞术(简称TACE),从而取得1+1>2的治疗效果,目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。




  (3)“烧”:射频消融术、微波消融术,是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到肿瘤内,通过针尖产生100℃以上的高温直接把肿瘤“烧死”的方法,这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦,也避免了正常脏器的损伤。消融技术不仅应用于直径小于3cm的小肝癌,对于大肝癌,多与TACE联合往往也能达到很好的效果。




  (3)“照”:放射性粒子植入术,是一种通过细针直接穿刺至肿瘤内,将I125 放射性粒子植入肿瘤内部,通过其放射性以“照射”来摧毁肿瘤的治疗手段。I125 放射性粒子对于肿瘤细胞无限增殖具有很好杀伤作用,通过将放射源准确的植入肿瘤内,并根据肿瘤体积、密度以及邻近重要器官的关联进行合理的分布,达到“定向爆破”的目的,从最大程度上对癌细胞进行杀灭而最小程度的损伤正常组织及功能,从而起到良好的控制肿瘤发展的作用和止痛作用。粒子治疗技术多应用在门静脉癌栓、腹腔转移、不能做消融或TACE治疗的病灶、骨转移者。


   我们对大肝癌的治疗理念是:以TACE治疗为基础的综合介入治疗。对于中晚期大肝癌,以TACE为治疗基础,可使肿瘤缩小、稳定,截断其血供来源在TACE阻断肿瘤血供的基础上,联合消融术(射频消融术、微波消融术),进一步提高TACE的疗效,往往可以达到根治肿瘤的目的。对于同时合并门静脉癌栓患者,我们联合放射性粒子植入术,明显提高了患者的生存时间,改善了患者的预后。微创介入科主任朱康顺教授强调,联合治疗是大肝癌综合治疗的重要组成部分,是期望通过联合不同机制以及针对不同部位的治疗方式,达到互相增强、互相补充的治疗模式,以弥补单一治疗的不足,形象地说就是“1+1>2”。我们有相当多的患者通过联合治疗生存期超过5年,甚至10年,关键是如何选择个体化的联合是最重要的。


   近年来新型武器“载药微球”的出现,进一步提高了大肝癌的效果,“载药微球”是一种能够吸附、携带化疗药物的栓塞物质,“载药微球”进入肿瘤血管后一方面可以栓塞肿瘤血管,另一方面可以使化疗药物长时间作用于肿瘤内部,两种治疗作用叠加,达到更好的治疗效果。“载药微球”是目前国际上栓塞治疗中最先进的栓塞材料,我科是国内最早使用该材料的单位之一,有着丰富的使用和治疗经验,在大肝癌患者的治疗中取得了很好的效果。


   下面我们结合具体病例让大家了解大肝癌“个体化订制”的综合介入治疗:


病例1:TACE+射频消融+抗病毒治疗



   治疗方案介绍:该患者肿瘤病灶单一,先行TACE术,一方面进行化疗栓塞,另一方面了解肝内是否有其他病灶或转移。在TACE术后CT复查显示肿瘤内碘油沉积欠佳,我们联合射频消融术(RFA)进一步治疗,让治疗范围覆盖整个肿瘤、完全杀死肿瘤,而且在全程治疗期间进行规范化抗病毒治疗。经过综合治疗,肿瘤指标AFP降至正常值,肿瘤明显缩小、无活性,肿瘤达到了完全缓解的疗效,患者已存活7年余,现仍在随访。


病例2:TACE+射频消融+索拉非尼+抗病毒治疗


  治疗方案介绍:该患者也是应用TACE联合射频消融术(RFA)治疗,消融术后即刻CT提示肿瘤完全消融,但是肿瘤周围大量血管异常灌注和增生,这是将来肿瘤复发的危险因素。我们给予患者联合索拉非尼进行治疗,索拉非尼可抑制周围血管增生,从而抑制肿瘤增殖和复发。经过综合治疗,肿瘤指标AFP降至正常值,取得了完全缓解的疗效,患者已存活4年余,现仍在随访。


病例3:TACE(载药微球联合空白微球)+抗病毒治疗


  治疗方案介绍:该患者肿瘤巨大,病灶血供丰富、供血血管单一,我们使用目前最先进的栓塞材料——载药微球联合空白微球进行TACE治疗。术后5天复查CT即可见肿瘤内大量坏死形成,最近一次CT复查可见肿瘤完全坏死并完全缩小,肿瘤指标AFP正常。随访至今,患者已存活2年,取得了肿瘤完全坏死的疗效。


病例4:TACE(载药微球联合空白微球)+抗病毒治疗


  治疗方案介绍:该患者肿瘤巨大,我们使用目前最先进的栓塞材料——载药微球进行分次(3次)TACE治疗,最近一次复查可见肿瘤完全坏死、未见活性病灶,肿瘤指标AFP降至正常值,达到了肿瘤完全坏死的疗效。该患者需进行密切随访,以防肿瘤复发。


病例5:TACE+粒子治疗+索拉非尼+抗病毒治疗


  治疗方案介绍:该患者肿瘤巨大并多发,我们先使用载药微球进行了TACE治疗,复查期间发现门静脉右支癌栓形成,我们联合放射性粒子植入术和服用索拉非尼进行综合治疗,最近一次复查可见门静脉内癌栓控制良好,肝内肿瘤完全坏死,肿瘤指标AFP降至正常值,达到了令人满意的疗效。这里特别提出的是放射性粒子植入术对门静脉癌栓的治疗具有非常好的治疗效果,我科在此方面拥有全国领先的理论和技术水平,很多患者慕名而来。


   通过以上具体病例不同治疗方案的介绍,是让广大患者知道大肝癌异质性(病灶数目,病灶部位,血管侵犯,肝外转移,肿瘤分期)对治疗方案的选取有着指导意义,但是万变不离其中。肝癌的总体治疗原则:早期、综合、微创、靶向、整体、个体化。


   总之,近年来随着肝癌基础与临床研究的不断深入,肝癌的治疗理念也发生了很大变化,尤其是鉴于大肝癌病情的复杂性和各种治疗方法的局限性,依据肿瘤特征、病情特点,联合不同治疗方法制定个体化的综合治疗方案已成为肝癌治疗的共识,而具体治疗方法的选择过程实际上是一个科学、辩证的临床决策过程,也就是要做到“个体化订制”!

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