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中国心脏康复的历史回顾及专业化发展战略
作者:高炜[1] 徐顺霖[1] 
单位:北京大学第三医院[1]  
文章号:W124725  
2017/11/21 20:30:08    
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   家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励   随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率和病死率仍处于上升阶段,心血管疾病危险因素的流行趋势明显[1]。高血压、糖尿病和高脂血症患病率的持续攀升,以及吸烟、不良饮食习惯、职业紧张和运动参与度低,是导致缺血性心脏病发病率高的重要原因。

   家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励

 

  "随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率和病死率仍处于上升阶段,心血管疾病危险因素的流行趋势明显[1]。高血压、糖尿病和高脂血症患病率的持续攀升,以及吸烟、不良饮食习惯、职业紧张和运动参与度低,是导致缺血性心脏病发病率高的重要原因。改善和促进健康生活方式,形成心血管疾病预防、治疗和康复的完整干预链,改善生活质量,减轻疾病负担,已成为各国政府和专业协会的首要任务,也是中国心血管医师责无旁贷的使命。

 

  竭一、世界心脏康复的发展简况患者生活质量、增加随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率一、世界心康复的发展简况国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血国际心脏康复的历史可追溯到20世纪50年代,英美等国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时间的康复早期目标。Wenger等还制订出"急性心肌梗死住院期心脏康复方案",并在临床中应用[2,3,4]。在过去的半个世纪,心脏康复已经从一个鼓励患者体力活动的简单计划,逐步发展成为包括患者教育、心理干预、营养咨询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血管疾病综合管理体系。心脏康复改善冠心病和心力衰竭患者生活质量、增加社会适应能力、降低再发心血管事件率和病死率得到广泛认可。

 

  1993年,世界卫生组织将心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

  心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

二、中国心脏康复事业发展的三个阶段

 

  1.启蒙摸索阶段:

 

  我国的心脏康复起步于20世纪80年代,1981年吴英恺在《中华心血管病杂志》撰文,强调要重视心血管疾病的康复治疗研究工作[7]。同期,北京大学第三医院以运动医学为主导的心脏康复团队开始进行冠心病的心脏康复。另外,以河北省人民医院曲镭为代表的一批专家,也开始了心脏康复的宣传与实践,1986年前后相继发表心脏康复方面的综述与论著[8,9,10]。其后的10年中,罗征祥和冯建章领导下的广东省人民医院设置隶属于心内科和心外科的心脏康复科,湘雅医院孙明也大力推动心脏康复发展,金宏义和孙家珍等也是中国心血管病康复的先驱和创业者之一。尽管陆续有冠心病运动康复训练相关的临床报道,但基于对运动诱发心血管疾病患者心脏事件的恐惧和疑虑,一些专家仍然质疑心脏康复的安全性,在很长一段时间内心脏康复并未得到国内心血管学术界和管理部门的重视。

 

  这一阶段也是中国心血管疾病介入诊疗技术起步和发展阶段,冠心病和心律失常的介入治疗得到专家学者、患者和国家有关部门的认可。而与此同时,虽然南京医科大学励建安和福建医科大学刘江生等执着地推动中国心脏康复的发展,翻译出版了一些欧美国家心脏康复的经典教材,但是心脏康复并没有跟上心脏介入治疗的步伐。大多数医院陆续开展的心脏康复由于各种原因逐步消失,这一阶段仅仅广东省人民医院、北京大学第三医院和上海同济医院等为数不多的几家医院保留了心脏康复的技术力量,且大多属于科研层面[11]。

 

  2.临床实践与科研探索阶段:

 

  从1993至2008年,尽管各家医院所实践的心脏康复尚缺乏确定的专业方向,心脏康复隶属于心脏科、康复医学科或者运动医学科等不同学科。但值得欣慰的是,心脏康复陆续得到心血管领域专家学者的关注以及卫生部部属(管)医院临床重点项目和"十一五"国家科技支撑计划等基金项目的立项和资助。北京大学第三医院心内科高炜承担的"心肌梗死的康复治疗"就是其中之一,通过多中心研究带动国内多家医院开展冠心病康复的临床研究,并率先将心脏康复提升到学科发展的高度。由此逐步开始了由心内科主导的心脏康复模式,开展心肺运动康复评定,心血管医生开始引领心脏康复的临床实践。在这同期的10多年中,南京医科大学励建安、福建医科大学刘江生、上海同济医院王乐民、湘雅医院刘遂心、广东省人民医院郭兰等康复医学和心血管科医生一直积极推动中国心脏康复事业的发展,并开始通过举办论坛和培训班的模式宣传和普及心脏康复理念。

 

  3.井喷发展阶段:

 

  2013年,胡大一等心血管专家牵头制定,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[12],倡导心脏康复"五大处方"概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,既有对国际预防与康复先进理念的学习借鉴,更有中国特色的创新,极大地推动了心脏康复在我国的发展。此后多个心脏康复专家共识相继发表,如2014年中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发表了《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[13],2015年中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会发布了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[14],2016年中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会发布《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[15]等。心脏康复中心如雨后春笋般在中国大地建立和发展,截至2016年全国各地各种规模和形式的心脏康复中心已达200余家。与此同时,心脏康复的临床研究也日渐增多[16,17,18,19]。

 

  近几年来,越来越多的心脏康复论坛极大地普及了心脏康复概念,推动了心脏康复事业的发展。更多的专家学者认识到心脏康复的意义,并且加入到心脏康复的临床实践中,学科发展速度较快。宏观梳理全国心脏康复专业的发展势头,心脏康复发展到今天,更多着重于心脏康复中心的搭建和普及心脏康复的意义,与欧美国家相比,我国真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展,任重而道远。很多康复中心不论是场地、设备还是人员配备都显不足,也缺乏合适的心脏康复评估和治疗相关收费标准,在很大程度上制约了心脏康复的良性发展,难以体现其医疗和社会价值。

 

三、预防心脏病学的专业架构与运动心脏病学

 

  心脏康复更多关注急性心血管事件的综合药物治疗和生活方式干预,从个体而言,减少疾病复发成为最主要的目标,而从全社会的角度,高危心脏病人群的管控才是国家医疗健康的目标。欧美国家通过几十年心脏康复实践,试图从临床指南的角度,取消初级和二级预防的界限,将临床管控成为一种连贯性措施。2016年欧洲心脏病学学会(ESC)将心脏预防与康复学会改名为预防心脏病学学会,反映了一种观点的转变。

 

  预防心脏病学不仅包括控制危险因素、避免或减少心血管病的发生,也涵盖心血管事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活,以及再发主要心血管不良事件的预防,集防病和治病、提高运动能力和生命质量为一体。

 

  国际上"运动是良医"理念在中国的宣传,极大地激发了全民健身的热情,简单易行的6 min步行试验、每天1万步的目标得到越来越多医务人员和社会民众的响应。但是,涉及运动治疗技术的分类,我国还没有实施规范的康复评定;也没有切实科学的按照运动治疗技术的要求来指导患者训练;很多心脏康复中心都未根据心肺运动试验评估患者的心肺耐力以及设计运动处方,亦未形成临床训练的路径。

 

  规范和有指导的心脏运动康复安全、有效[20],但简单的把"运动是良医"理解为人人都可以从运动中获益,让心脏病患者随意进行体育训练将带来巨大风险。不加评估和指导的运动很难达到预期效果,应避免运动不足、运动过量和运动不当。康复医学发展极为迅速,专业上有国际认可的规范康复评定,有专业的物理治疗师,有运动治疗技术的临床规则,心脏运动康复不能沿用体育运动的训练方法,应根据心血管疾病患者的体能特征和心肺功能反应来设计精准的运动处方。

 

  1.预防心脏病学专业的组成包括危险因素评分与干预计划、动脉粥样硬化临床评估、心理和行为、运动心肺功能评估和运动心脏康复等。在运动心脏康复专业建设中,不能忽视运动心脏病学范畴的运动安全评估。不论是否直接参与心脏康复训练,都应了解运动带来的生理性或病理性改变,如运动员心脏结构改变与心肌病、运动员心电图评估、运动猝死风险和临床鉴别、冠心病患者运动训练方法和运动缺血预适应及药物对运动耐量的影响等。

 

  2.精准医疗需要因人而异。基于运动的心脏康复需要精准医疗,需要根据不同疾病和运动心血管反应设计运动处方。不同形式的运动会产生许多生理性反应,剧烈运动和长期运动对心血管有不同的影响。有缺血性心脏病和心功能不全的心血管疾病患者要根据心血管反应制定精准的运动处方,采取安全的运动形式,并根据患者在运动中和运动后的反应及时调整,定期进行心功能、心肌缺血、心肺运动能力及危险因素的临床再评估,以期达到获益最大和风险最低。不提倡心血管疾病患者无专业医疗评估自行锻炼或交给体育教练的康复模式。运动是良医,运动有助于心血管疾病康复,但心血管疾病患者的运动要有严格的限制和指导。

 

  3.心肺运动试验必须成为心血管运动康复医生的必修课。心脏运动康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心脏运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复,其训练方法不仅仅是关注肌肉力量和速度的运动改善,而是全面考虑心血管的全身适应性恢复,从心功能的恢复到体能的恢复,老年性衰弱患者出院后居家心脏康复尤其如此,运动康复措施需要规范实施[21]。需要注意的是,不适宜的运动处方会导致心房颤动、心力衰竭和心脏室壁瘤等严重并发症的发生。心脏康复医生要在心血管疾病患者运动康复的临床实践中,把功能解剖与康复物理治疗知识融会贯通,做好心脏运动康复评定、运动处方设计和运动方法的心血管注意事项,可以借鉴体育运动训练方法课程。

 

  4.发生急性心血管事件住院的患者不仅需要早期再灌注治疗,也需要早期康复介入。从精神心理、饮食护理、危险因素控制、规范药物治疗到早期床上或床旁运动,全方位的进行干预和指导。住院期间和出院后的心脏运动康复包括围手术期全身肌肉骨关节的康复评定、自身体重抗阻训练、心力衰竭及其危重症的吸气肌训练、从坐姿到站立位的心血管反应、住院期间或出院前的运动心肺功能检测、抗阻训练评定以及有氧运动处方的设计。这些具体的运动处方设计与心血管运动反应的观察都要科学、规范,这样才能促进这个学科的发展。不可以用运动员和年轻人的训练方法实施于心脏病患者。

 

四、预防心脏病学的顶层设计

 

  呼吁加强社会保障体系对康复事业的支持,开创具有中国特色的心脏康复发展策略。心血管疾病的预防康复与慢病管理的目标是一致的,应把疾病预防康复与慢病管理相结合,将工作重点和经费更多地用于疾病防治的"基础建设"和"惠民工程"上,将处理危急重症心血管疾病的三级医院与康复机构和基层医疗有机整合,各司其职。通过个人、集体和全民医保体制与不同的保险机构相结合,共同支付心血管康复和预防干预的费用。

 

  随着老年社会的来临,国家层面的大健康战略和全面医保政策的实施,需要建立适应国情的预防体制,从我国的实际国情出发,在制度的层面做好中国心血管疾病"双重预防"的顶层设计,将运动康复融入健康的全程管理中。预防心脏病学实践需要更多的医生加入,专业的医疗评估可以在三级医院中进行并定期随访,经过培训的基层医院的医生、全科医生、家庭医生、护士和慢病管理人员可依据患者的二级预防和运动处方,具体指导心血管病患者实施规范的运动康复训练,这也可以成为做实医联体的有效途径和手段。

 

  国家级别的心血管学术团体和专业协会连续发布了心血管疾病相关指南和共识,有效地指导了临床工作。同时,还需要建立国家层面预防心血管疾病的专业组织架构,发布心血管高危患者心脏康复的专业和社会教育计划,以拓宽宣传、教育和随访范围。

 

  1.确定实施的重点内容,包括:生活方式和心血管疾病的风险评估;心理及行为干预;基于家庭的筛查和教育干预;高危因素和致病因素的预防与控制教育。

 

  2.确定重点宣传人群,包括:冠心病或其他由动脉粥样硬化引起的血管疾病的患者;具有高危因素、多重易感因素、不良生活习惯,但尚无临床症状的患者(严重的高脂血症、糖尿病、高血压以及多重易感因素);有冠心病或动脉硬化家族史的人群。

 

  3.实施从体检到临床回访的高危人群筛查体系:筛查和追踪吸烟、高血压、高血糖和职业紧张的体检异常人群;随访和追踪出院患者的药物使用与定期评估风险;高危患者定期问卷调查与冠心病风险评估,鼓励他们参与规律的运动康复和生活方式改善。

 

  4.建立多学科和多部门协

 

,"随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率和病死率仍处于上升阶段,心血管疾病危险因素的流行趋势明显[1]。高血压、糖尿病和高脂血症患病率的持续攀升,以及吸烟、不良饮食习惯、职业紧张和运动参与度低,是导致缺血性心脏病发病率高的重要原因。改善和促进健康生活方式,形成心血管疾病预防、治疗和康复的完整干预链,改善生活质量,减轻疾病负担,已成为各国政府和专业协会的首要任务,也是中国心血管医师责无旁贷的使命。

 

  竭一、世界心脏康复的发展简况患者生活质量、增加随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率一、世界心康复的发展简况国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血国际心脏康复的历史可追溯到20世纪50年代,英美等国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时间的康复早期目标。Wenger等还制订出"急性心肌梗死住院期心脏康复方案",并在临床中应用[2,3,4]。在过去的半个世纪,心脏康复已经从一个鼓励患者体力活动的简单计划,逐步发展成为包括患者教育、心理干预、营养咨询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血管疾病综合管理体系。心脏康复改善冠心病和心力衰竭患者生活质量、增加社会适应能力、降低再发心血管事件率和病死率得到广泛认可。

 

  1993年,世界卫生组织将心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

  心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

二、中国心脏康复事业发展的三个阶段

 

  1.启蒙摸索阶段:

 

  我国的心脏康复起步于20世纪80年代,1981年吴英恺在《中华心血管病杂志》撰文,强调要重视心血管疾病的康复治疗研究工作[7]。同期,北京大学第三医院以运动医学为主导的心脏康复团队开始进行冠心病的心脏康复。另外,以河北省人民医院曲镭为代表的一批专家,也开始了心脏康复的宣传与实践,1986年前后相继发表心脏康复方面的综述与论著[8,9,10]。其后的10年中,罗征祥和冯建章领导下的广东省人民医院设置隶属于心内科和心外科的心脏康复科,湘雅医院孙明也大力推动心脏康复发展,金宏义和孙家珍等也是中国心血管病康复的先驱和创业者之一。尽管陆续有冠心病运动康复训练相关的临床报道,但基于对运动诱发心血管疾病患者心脏事件的恐惧和疑虑,一些专家仍然质疑心脏康复的安全性,在很长一段时间内心脏康复并未得到国内心血管学术界和管理部门的重视。

 

  这一阶段也是中国心血管疾病介入诊疗技术起步和发展阶段,冠心病和心律失常的介入治疗得到专家学者、患者和国家有关部门的认可。而与此同时,虽然南京医科大学励建安和福建医科大学刘江生等执着地推动中国心脏康复的发展,翻译出版了一些欧美国家心脏康复的经典教材,但是心脏康复并没有跟上心脏介入治疗的步伐。大多数医院陆续开展的心脏康复由于各种原因逐步消失,这一阶段仅仅广东省人民医院、北京大学第三医院和上海同济医院等为数不多的几家医院保留了心脏康复的技术力量,且大多属于科研层面[11]。

 

  2.临床实践与科研探索阶段:

 

从1993至2008年,尽管各家医院所实践的心脏康复尚缺乏确定的专业方向,心脏康复隶属于心脏科、康复医学科或者运动医学科等不同学科。但值得欣慰的是,心脏康复陆续得到心血管领域专家学者的关注以及卫生部部属(管)医院临床重点项目和"十一五"国家科技支撑计划等基金项目的立项和资助。北京大学第三医院心内科高炜承担的"心肌梗死的康复治疗"就是其中之一,通过多中心研究带动国内多家医院开展冠心病康复的临床研究,并率先将心脏康复提升到学科发展的高度。由此逐步开始了由心内科主导的心脏康复模式,开展心肺运动康复评定,心血管医生开始引领心脏康复的临床实践。在这同期的10多年中,南京医科大学励建安、福建医科大学刘江生、上海同济医院王乐民、湘雅医院刘遂心、广东省人民医院郭兰等康复医学和心血管科医生一直积极推动中国心脏康复事业的发展,并开始通过举办论坛和培训班的模式宣传和普及心脏康复理念。

 

  3.井喷发展阶段:

 

  2013年,胡大一等心血管专家牵头制定,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[12],倡导心脏康复"五大处方"概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,既有对国际预防与康复先进理念的学习借鉴,更有中国特色的创新,极大地推动了心脏康复在我国的发展。此后多个心脏康复专家共识相继发表,如2014年中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发表了《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[13],2015年中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会发布了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[14],2016年中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会发布《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[15]等。心脏康复中心如雨后春笋般在中国大地建立和发展,截至2016年全国各地各种规模和形式的心脏康复中心已达200余家。与此同时,心脏康复的临床研究也日渐增多[16,17,18,19]。

 

  近几年来,越来越多的心脏康复论坛极大地普及了心脏康复概念,推动了心脏康复事业的发展。更多的专家学者认识到心脏康复的意义,并且加入到心脏康复的临床实践中,学科发展速度较快。宏观梳理全国心脏康复专业的发展势头,心脏康复发展到今天,更多着重于心脏康复中心的搭建和普及心脏康复的意义,与欧美国家相比,我国真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展,任重而道远。很多康复中心不论是场地、设备还是人员配备都显不足,也缺乏合适的心脏康复评估和治疗相关收费标准,在很大程度上制约了心脏康复的良性发展,难以体现其医疗和社会价值。

 

三、预防心脏病学的专业架构与运动心脏病学

 

  心脏康复更多关注急性心血管事件的综合药物治疗和生活方式干预,从个体而言,减少疾病复发成为最主要的目标,而从全社会的角度,高危心脏病人群的管控才是国家医疗健康的目标。欧美国家通过几十年心脏康复实践,试图从临床指南的角度,取消初级和二级预防的界限,将临床管控成为一种连贯性措施。2016年欧洲心脏病学学会(ESC)将心脏预防与康复学会改名为预防心脏病学学会,反映了一种观点的转变。

 

  预防心脏病学不仅包括控制危险因素、避免或减少心血管病的发生,也涵盖心血管事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活,以及再发主要心血管不良事件的预防,集防病和治病、提高运动能力和生命质量为一体。

 

  国际上"运动是良医"理念在中国的宣传,极大地激发了全民健身的热情,简单易行的6 min步行试验、每天1万步的目标得到越来越多医务人员和社会民众的响应。但是,涉及运动治疗技术的分类,我国还没有实施规范的康复评定;也没有切实科学的按照运动治疗技术的要求来指导患者训练;很多心脏康复中心都未根据心肺运动试验评估患者的心肺耐力以及设计运动处方,亦未形成临床训练的路径。

 

  规范和有指导的心脏运动康复安全、有效[20],但简单的把"运动是良医"理解为人人都可以从运动中获益,让心脏病患者随意进行体育训练将带来巨大风险。不加评估和指导的运动很难达到预期效果,应避免运动不足、运动过量和运动不当。康复医学发展极为迅速,专业上有国际认可的规范康复评定,有专业的物理治疗师,有运动治疗技术的临床规则,心脏运动康复不能沿用体育运动的训练方法,应根据心血管疾病患者的体能特征和心肺功能反应来设计精准的运动处方。

 

  1.预防心脏病学专业的组成包括危险因素评分与干预计划、动脉粥样硬化临床评估、心理和行为、运动心肺功能评估和运动心脏康复等。在运动心脏康复专业建设中,不能忽视运动心脏病学范畴的运动安全评估。不论是否直接参与心脏康复训练,都应了解运动带来的生理性或病理性改变,如运动员心脏结构改变与心肌病、运动员心电图评估、运动猝死风险和临床鉴别、冠心病患者运动训练方法和运动缺血预适应及药物对运动耐量的影响等。

 

  2.精准医疗需要因人而异。基于运动的心脏康复需要精准医疗,需要根据不同疾病和运动心血管反应设计运动处方。不同形式的运动会产生许多生理性反应,剧烈运动和长期运动对心血管有不同的影响。有缺血性心脏病和心功能不全的心血管疾病患者要根据心血管反应制定精准的运动处方,采取安全的运动形式,并根据患者在运动中和运动后的反应及时调整,定期进行心功能、心肌缺血、心肺运动能力及危险因素的临床再评估,以期达到获益最大和风险最低。不提倡心血管疾病患者无专业医疗评估自行锻炼或交给体育教练的康复模式。运动是良医,运动有助于心血管疾病康复,但心血管疾病患者的运动要有严格的限制和指导。

 

  3.心肺运动试验必须成为心血管运动康复医生的必修课。心脏运动康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心脏运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复,其训练方法不仅仅是关注肌肉力量和速度的运动改善,而是全面考虑心血管的全身适应性恢复,从心功能的恢复到体能的恢复,老年性衰弱患者出院后居家心脏康复尤其如此,运动康复措施需要规范实施[21]。需要注意的是,不适宜的运动处方会导致心房颤动、心力衰竭和心脏室壁瘤等严重并发症的发生。心脏康复医生要在心血管疾病患者运动康复的临床实践中,把功能解剖与康复物理治疗知识融会贯通,做好心脏运动康复评定、运动处方设计和运动方法的心血管注意事项,可以借鉴体育运动训练方法课程。

 

  4.发生急性心血管事件住院的患者不仅需要早期再灌注治疗,也需要早期康复介入。从精神心理、饮食护理、危险因素控制、规范药物治疗到早期床上或床旁运动,全方位的进行干预和指导。住院期间和出院后的心脏运动康复包括围手术期全身肌肉骨关节的康复评定、自身体重抗阻训练、心力衰竭及其危重症的吸气肌训练、从坐姿到站立位的心血管反应、住院期间或出院前的运动心肺功能检测、抗阻训练评定以及有氧运动处方的设计。这些具体的运动处方设计与心血管运动反应的观察都要科学、规范,这样才能促进这个学科的发展。不可以用运动员和年轻人的训练方法实施于心脏病患者。

 

四、预防心脏病学的顶层设计

 

  呼吁加强社会保障体系对康复事业的支持,开创具有中国特色的心脏康复发展策略。心血管疾病的预防康复与慢病管理的目标是一致的,应把疾病预防康复与慢病管理相结合,将工作重点和经费更多地用于疾病防治的"基础建设"和"惠民工程"上,将处理危急重症心血管疾病的三级医院与康复机构和基层医疗有机整合,各司其职。通过个人、集体和全民医保体制与不同的保险机构相结合,共同支付心血管康复和预防干预的费用。

 

  随着老年社会的来临,国家层面的大健康战略和全面医保政策的实施,需要建立适应国情的预防体制,从我国的实际国情出发,在制度的层面做好中国心血管疾病"双重预防"的顶层设计,将运动康复融入健康的全程管理中。预防心脏病学实践需要更多的医生加入,专业的医疗评估可以在三级医院中进行并定期随访,经过培训的基层医院的医生、全科医生、家庭医生、护士和慢病管理人员可依据患者的二级预防和运动处方,具体指导心血管病患者实施规范的运动康复训练,这也可以成为做实医联体的有效途径和手段。

 

  国家级别的心血管学术团体和专业协会连续发布了心血管疾病相关指南和共识,有效地指导了临床工作。同时,还需要建立国家层面预防心血管疾病的专业组织架构,发布心血管高危患者心脏康复的专业和社会教育计划,以拓宽宣传、教育和随访范围。

 

  1.确定实施的重点内容,包括:生活方式和心血管疾病的风险评估;心理及行为干预;基于家庭的筛查和教育干预;高危因素和致病因素的预防与控制教育。

 

  2.确定重点宣传人群,包括:冠心病或其他由动脉粥样硬化引起的血管疾病的患者;具有高危因素、多重易感因素、不良生活习惯,但尚无临床症状的患者(严重的高脂血症、糖尿病、高血压以及多重易感因素);有冠心病或动脉硬化家族史的人群。

 

  3.实施从体检到临床回访

 

  "随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率和病死率仍处于上升阶段,心血管疾病危险因素的流行趋势明显[1]。高血压、糖尿病和高脂血症患病率的持续攀升,以及吸烟、不良饮食习惯、职业紧张和运动参与度低,是导致缺血性心脏病发病率高的重要原因。改善和促进健康生活方式,形成心血管疾病预防、治疗和康复的完整干预链,改善生活质量,减轻疾病负担,已成为各国政府和专业协会的首要任务,也是中国心血管医师责无旁贷的使命。

 

  竭一、世界心脏康复的发展简况患者生活质量、增加随着心血管疾病诊疗技术的巨大进步及其在中国的临床应用,心血管疾病患者的预后明显改善。但从总体上看,我国心血管疾病的患病率一、世界心康复的发展简况国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血国际心脏康复的历史可追溯到20世纪50年代,英美等国家最先从急性心肌梗死患者长期卧床的禁锢中走出,鼓励患者早期活动,有指导地进行运动康复,以达到降低心肌梗死并发症、缩短住院时间的康复早期目标。Wenger等还制订出"急性心肌梗死住院期心脏康复方案",并在临床中应用[2,3,4]。在过去的半个世纪,心脏康复已经从一个鼓励患者体力活动的简单计划,逐步发展成为包括患者教育、心理干预、营养咨询、药物治疗最优化、二级预防和运动康复为一体的心血管疾病综合管理体系。心脏康复改善冠心病和心力衰竭患者生活质量、增加社会适应能力、降低再发心血管事件率和病死率得到广泛认可。

 

  1993年,世界卫生组织将心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

  心脏康复治疗的目标总结为通过对潜在病因良性和有效的干预,使心脏病患者尽可能拥有良好的身体、精神和社会生活状况,帮助患者通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位。进入21世纪,以运动为核心的综合康复程序成为专业协会和心脏病学家们关注的焦点,越来越多的心血管专家和科研人员报道了心脏康复的临床实践[5,6]。从心血管疾病预防与康复、基于训练的心脏运动康复,到围手术期体能评定、预康复与术后康复,运动心脏病学实践正在改善心血管疾病患者的预后和生命质量。

 

二、中国心脏康复事业发展的三个阶段

  

  1.启蒙摸索阶段:

 

  我国的心脏康复起步于20世纪80年代,1981年吴英恺在《中华心血管病杂志》撰文,强调要重视心血管疾病的康复治疗研究工作[7]。同期,北京大学第三医院以运动医学为主导的心脏康复团队开始进行冠心病的心脏康复。另外,以河北省人民医院曲镭为代表的一批专家,也开始了心脏康复的宣传与实践,1986年前后相继发表心脏康复方面的综述与论著[8,9,10]。其后的10年中,罗征祥和冯建章领导下的广东省人民医院设置隶属于心内科和心外科的心脏康复科,湘雅医院孙明也大力推动心脏康复发展,金宏义和孙家珍等也是中国心血管病康复的先驱和创业者之一。尽管陆续有冠心病运动康复训练相关的临床报道,但基于对运动诱发心血管疾病患者心脏事件的恐惧和疑虑,一些专家仍然质疑心脏康复的安全性,在很长一段时间内心脏康复并未得到国内心血管学术界和管理部门的重视。

 

  这一阶段也是中国心血管疾病介入诊疗技术起步和发展阶段,冠心病和心律失常的介入治疗得到专家学者、患者和国家有关部门的认可。而与此同时,虽然南京医科大学励建安和福建医科大学刘江生等执着地推动中国心脏康复的发展,翻译出版了一些欧美国家心脏康复的经典教材,但是心脏康复并没有跟上心脏介入治疗的步伐。大多数医院陆续开展的心脏康复由于各种原因逐步消失,这一阶段仅仅广东省人民医院、北京大学第三医院和上海同济医院等为数不多的几家医院保留了心脏康复的技术力量,且大多属于科研层面[11]。

 

  2.临床实践与科研探索阶段:

 

从1993至2008年,尽管各家医院所实践的心脏康复尚缺乏确定的专业方向,心脏康复隶属于心脏科、康复医学科或者运动医学科等不同学科。但值得欣慰的是,心脏康复陆续得到心血管领域专家学者的关注以及卫生部部属(管)医院临床重点项目和"十一五"国家科技支撑计划等基金项目的立项和资助。北京大学第三医院心内科高炜承担的"心肌梗死的康复治疗"就是其中之一,通过多中心研究带动国内多家医院开展冠心病康复的临床研究,并率先将心脏康复提升到学科发展的高度。由此逐步开始了由心内科主导的心脏康复模式,开展心肺运动康复评定,心血管医生开始引领心脏康复的临床实践。在这同期的10多年中,南京医科大学励建安、福建医科大学刘江生、上海同济医院王乐民、湘雅医院刘遂心、广东省人民医院郭兰等康复医学和心血管科医生一直积极推动中国心脏康复事业的发展,并开始通过举办论坛和培训班的模式宣传和普及心脏康复理念。

 

  3.井喷发展阶段:

 

  2013年,胡大一等心血管专家牵头制定,中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[12],倡导心脏康复"五大处方"概念,包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方,既有对国际预防与康复先进理念的学习借鉴,更有中国特色的创新,极大地推动了心脏康复在我国的发展。此后多个心脏康复专家共识相继发表,如2014年中国康复学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会联合发表了《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》[13],2015年中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会发布了《冠心病患者运动治疗中国专家共识》[14],2016年中国医师协会心血管内科医师分会预防与康复专业委员会发布《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》[15]等。心脏康复中心如雨后春笋般在中国大地建立和发展,截至2016年全国各地各种规模和形式的心脏康复中心已达200余家。与此同时,心脏康复的临床研究也日渐增多[16,17,18,19]。

 

  近几年来,越来越多的心脏康复论坛极大地普及了心脏康复概念,推动了心脏康复事业的发展。更多的专家学者认识到心脏康复的意义,并且加入到心脏康复的临床实践中,学科发展速度较快。宏观梳理全国心脏康复专业的发展势头,心脏康复发展到今天,更多着重于心脏康复中心的搭建和普及心脏康复的意义,与欧美国家相比,我国真正规范的心脏康复临床实践尚未完全开展,任重而道远。很多康复中心不论是场地、设备还是人员配备都显不足,也缺乏合适的心脏康复评估和治疗相关收费标准,在很大程度上制约了心脏康复的良性发展,难以体现其医疗和社会价值。

 

三、预防心脏病学的专业架构与运动心脏病学

 

  心脏康复更多关注急性心血管事件的综合药物治疗和生活方式干预,从个体而言,减少疾病复发成为最主要的目标,而从全社会的角度,高危心脏病人群的管控才是国家医疗健康的目标。欧美国家通过几十年心脏康复实践,试图从临床指南的角度,取消初级和二级预防的界限,将临床管控成为一种连贯性措施。2016年欧洲心脏病学学会(ESC)将心脏预防与康复学会改名为预防心脏病学学会,反映了一种观点的转变。

 

  预防心脏病学不仅包括控制危险因素、避免或减少心血管病的发生,也涵盖心血管事件发生后的康复和使患者尽快回归正常生活,以及再发主要心血管不良事件的预防,集防病和治病、提高运动能力和生命质量为一体。

 

  国际上"运动是良医"理念在中国的宣传,极大地激发了全民健身的热情,简单易行的6 min步行试验、每天1万步的目标得到越来越多医务人员和社会民众的响应。但是,涉及运动治疗技术的分类,我国还没有实施规范的康复评定;也没有切实科学的按照运动治疗技术的要求来指导患者训练;很多心脏康复中心都未根据心肺运动试验评估患者的心肺耐力以及设计运动处方,亦未形成临床训练的路径。

 

  规范和有指导的心脏运动康复安全、有效[20],但简单的把"运动是良医"理解为人人都可以从运动中获益,让心脏病患者随意进行体育训练将带来巨大风险。不加评估和指导的运动很难达到预期效果,应避免运动不足、运动过量和运动不当。康复医学发展极为迅速,专业上有国际认可的规范康复评定,有专业的物理治疗师,有运动治疗技术的临床规则,心脏运动康复不能沿用体育运动的训练方法,应根据心血管疾病患者的体能特征和心肺功能反应来设计精准的运动处方。

 

  1.预防心脏病学专业的组成包括危险因素评分与干预计划、动脉粥样硬化临床评估、心理和行为、运动心肺功能评估和运动心脏康复等。在运动心脏康复专业建设中,不能忽视运动心脏病学范畴的运动安全评估。不论是否直接参与心脏康复训练,都应了解运动带来的生理性或病理性改变,如运动员心脏结构改变与心肌病、运动员心电图评估、运动猝死风险和临床鉴别、冠心病患者运动训练方法和运动缺血预适应及药物对运动耐量的影响等。

 

  2.精准医疗需要因人而异。基于运动的心脏康复需要精准医疗,需要根据不同疾病和运动心血管反应设计运动处方。不同形式的运动会产生许多生理性反应,剧烈运动和长期运动对心血管有不同的影响。有缺血性心脏病和心功能不全的心血管疾病患者要根据心血管反应制定精准的运动处方,采取安全的运动形式,并根据患者在运动中和运动后的反应及时调整,定期进行心功能、心肌缺血、心肺运动能力及危险因素的临床再评估,以期达到获益最大和风险最低。不提倡心血管疾病患者无专业医疗评估自行锻炼或交给体育教练的康复模式。运动是良医,运动有助于心血管疾病康复,但心血管疾病患者的运动要有严格的限制和指导。

 

  3.心肺运动试验必须成为心血管运动康复医生的必修课。心脏运动康复不同于骨科康复和神经康复中的肌力恢复。心脏运动康复主要体现在脏器康复和心肺耐力康复,其训练方法不仅仅是关注肌肉力量和速度的运动改善,而是全面考虑心血管的全身适应性恢复,从心功能的恢复到体能的恢复,老年性衰弱患者出院后居家心脏康复尤其如此,运动康复措施需要规范实施[21]。需要注意的是,不适宜的运动处方会导致心房颤动、心力衰竭和心脏室壁瘤等严重并发症的发生。心脏康复医生要在心血管疾病患者运动康复的临床实践中,把功能解剖与康复物理治疗知识融会贯通,做好心脏运动康复评定、运动处方设计和运动方法的心血管注意事项,可以借鉴体育运动训练方法课程。

 

  4.发生急性心血管事件住院的患者不仅需要早期再灌注治疗,也需要早期康复介入。从精神心理、饮食护理、危险因素控制、规范药物治疗到早期床上或床旁运动,全方位的进行干预和指导。住院期间和出院后的心脏运动康复包括围手术期全身肌肉骨关节的康复评定、自身体重抗阻训练、心力衰竭及其危重症的吸气肌训练、从坐姿到站立位的心血管反应、住院期间或出院前的运动心肺功能检测、抗阻训练评定以及有氧运动处方的设计。这些具体的运动处方设计与心血管运动反应的观察都要科学、规范,这样才能促进这个学科的发展。不可以用运动员和年轻人的训练方法实施于心脏病患者。

 

四、预防心脏病学的顶层设计

 

  呼吁加强社会保障体系对康复事业的支持,开创具有中国特色的心脏康复发展策略。心血管疾病的预防康复与慢病管理的目标是一致的,应把疾病预防康复与慢病管理相结合,将工作重点和经费更多地用于疾病防治的"基础建设"和"惠民工程"上,将处理危急重症心血管疾病的三级医院与康复机构和基层医疗有机整合,各司其职。通过个人、集体和全民医保体制与不同的保险机构相结合,共同支付心血管康复和预防干预的费用。

 

  随着老年社会的来临,国家层面的大健康战略和全面医保政策的实施,需要建立适应国情的预防体制,从我国的实际国情出发,在制度的层面做好中国心血管疾病"双重预防"的顶层设计,将运动康复融入健康的全程管理中。预防心脏病学实践需要更多的医生加入,专业的医疗评估可以在三级医院中进行并定期随访,经过培训的基层医院的医生、全科医生、家庭医生、护士和慢病管理人员可依据患者的二级预防和运动处方,具体指导心血管病患者实施规范的运动康复训练,这也可以成为做实医联体的有效途径和手段。

 

  国家级别的心血管学术团体和专业协会连续发布了心血管疾病相关指南和共识,有效地指导了临床工作。同时,还需要建立国家层面预防心血管疾病的专业组织架构,发布心血管高危患者心脏康复的专业和社会教育计划,以拓宽宣传、教育和随访范围。

 

  1.确定实施的重点内容,包括:生活方式和心血管疾病的风险评估;心理及行为干预;基于家庭的筛查和教育干预;高危因素和致病因素的预防与控制教育。

 

  2.确定重点宣传人群,包括:冠心病或其他由动脉粥样硬化引起的血管疾病的患者;具有高危因素、多重易感因素、不良生活习惯,但尚无临床症状的患者(严重的高脂血症、糖尿病、高血压以及多重易感因素);有冠心病或动脉硬化家族史的人群。

 

  3.实施从体检到临床回访的高危人群筛查体系:筛查和追踪吸烟、高血压、高血糖和职业紧张的体检异常人群;随访和追踪出院患者的药物使用与定期评估风险;高危患者定期问卷调查与冠心病风险评估,鼓励他们参与规律的运动康复和生活方式改善。

 

  4.建立多学科和多部门协同机制:建立医生、护士、营养师、心理师和物理治疗师的多学科共建体制,建立医院专项部门与基层医院、医联体、政府预防部门与社会保险机构的大数据汇总机制,制订多部门的心血管疾病预防教育计划,通过门诊随访、定期讲座、网络课程和单位部门社区教育延伸计划来帮助公众了解并降低致病因素。

 

  5.在心脏康复医疗实践中,要积极推动心脏科医师、康复医师与物理治疗师配合,打造专业分工明细和职责明确的心脏运动康复专业队伍,做好围手术期运动耐力评定、预康复、住院运动康复和院外运动康复,将运动治疗技术普及到所有临床工作中。

 

  中国心脏康复经过了近30年的探索,近5年的大力发展已经取得了阶段性的成果,但仍有很大的提升空间。需要从国家大健康制度建设的角度,引领心脏康复的宣传和推广,从专业建设和学科建设的角度,规范各种心血管运动评估和运动治疗技术在心血管疾病的实施,利用互联网、物联网技术发展和推动心脏康复,使之惠及大众。

 

  再发心血管事件率和病死率得到广泛认

 

  患者早期活动,有指导地进行运动康复

 

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作者简介
高炜
单位:北京大学第三医院
简介: 教授,主任医师,博士生导师。北京大学第三医院副院长、心脏中心主任、心内科兼大内科主任、血管医
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