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颈动脉狭窄血运重建治疗经验分享
作者:栗力[1] 
单位:天津市人民医院[1]  
文章号:W124736  
2017/11/21 21:53:01    
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  外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要原因之一,由于脑供血不足,早期表现为头晕、一过性黑朦或晕厥,随着狭窄的加重,随时有可能发生脑梗死,发生偏瘫、失语甚至死亡。NASCET试验显示尽管进行药物治疗,重度颈动脉狭窄患者(80~99%)2年内患脑梗塞的比例仍在26% ,ACST1试验显示颈动脉狭窄≥ 60%的患者在药物治疗下,其5年内患脑梗塞的比例在11.8% 。因此颈动脉狭窄必须得到及时有效的治疗。

  外段颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的主要原因之一,由于脑供血不足,早期表现为头晕、一过性黑朦或晕厥,随着狭窄的加重,随时有可能发生脑梗死,发生偏瘫、失语甚至死亡。NASCET试验显示尽管进行药物治疗,重度颈动脉狭窄患者(80~99%)2年内患脑梗塞的比例仍在26% ,ACST1试验显示颈动脉狭窄≥ 60%的患者在药物治疗下,其5年内患脑梗塞的比例在11.8% 。因此颈动脉狭窄必须得到及时有效的治疗。目前治疗颈动脉狭窄的方法包括颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy CEA)和颈动脉支架植入术(carotid angioplasty  a n d  stenting CAS)。


  1989 年Mathias开始首例CAS,过去的30年CAS 技术设备有了明显的更新,包括栓子保护装置及新型支架的使用,腔内血管治疗器械变革,临床广泛应用。该术式的主要制约因素:①对于过于迂曲的颈动脉,导引导管不能到达病变位置,使腔内操作难以完成;对于2型、3型主动脉弓,甚至牛角弓患者,操作难度大。②目前的远端脑保护装置均借助0.014英寸导丝, 处理颈内动脉后导引导管回撤以显露近端病变时,由于导丝稳定性差,近端支架植入过程中可能会导致保护装置移位,甚至剐蹭颈内动脉支架。③支架/远端保护装置费用过高。


  目前颈动脉狭窄手术的适应症:1.一过性脑缺血发作或发生过脑梗塞,动脉狭窄>80%。2.中风高危因素者:有症状颈动脉狭窄>70%,无症状颈动脉狭窄>80%。3.颈动脉狭窄继发椎动脉病变。而选择颈动脉内膜剥脱术(CEA)或颈动脉支架置入术(CAS)的原则:1.对于全身状况好,可耐受大手术的病人,可行颈动脉内膜剥脱术。2.对于一般状况差不能耐受大手术病人,可行CAS。3.颈动脉迂曲,或狭窄明显无法放置脑保护伞,或狭窄合并溃疡性斑块病人适合CEA。4.解剖困难或CEA术后再狭窄行CAS治疗。同时为避免围手术期脑卒中发生,CAS围手术期应给予充分抗血小板治疗 。


  目前国外研究结果证实:对于合并冠心病、充血性心律衰竭和其它状况而处于外科手术高风险的病人,颈动脉支架术是理想的选择。接受治疗12个月后,支架组病人不良事件的发生率与CEA组相当,甚至在很多方面,优于手术治疗组。CAS联合脑保护伞EPD治疗颈动脉狭窄安全性和有效性优于CEA。CAS联合脑保护伞EPD尤其适合CEA高危病人。


  现将我中心颈动脉狭窄治疗的经验分享如下:自1995年1月到2017年6月一共收治颅外段颈动脉狭窄患者共计5962例,其中,无症状性颈动脉狭窄3184例;症状性颈动脉狭窄2778例(其中623例陈旧脑梗)。颈动脉重度狭窄(80~99%)2304例;轻中度狭窄(50~80%)3658例。上述5962例颈动脉狭窄患者中仅接受药物治疗者3870例;接受血运重建2092例(CEA:1349例;CAS:743例)。围手术期脑梗塞(CEA 42例3.1% VS CAS 28例 3.8%);心肌梗塞(CEA 34例2.5% VS CAS 16例 2.1%),两种术式未见明显差别。心肌梗死发生率低于脑梗塞,归因于所有患者,均于CEA/CAS术前行冠脉造影检查,证实冠脉有重度狭窄的病人均接受了PCI治疗或冠脉搭桥手术,而后二次手术再完成颈动脉的血运重建。


  经过数十年的经验总结,我们认为在行颈动脉血运重建治疗术前进行充分风险评估的意义重大:首先是要通过超声评估斑块稳定性,若为不稳定性斑块,即便狭窄≤50%亦应干预。(图1、2、3)

  图1低回声斑块                               图2不均质回声斑块                                图3溃疡型斑块


  其次,是通过颅脑MRA检查评估Willis的环完整性(图4、5)。根据MRA评估Willis环完整性指导术式选择,对于单侧颈动脉病变,若对侧后交通A或大脑后A动脉闭塞,首选CAS,如果选择CEA应选颈丛麻醉方式;若对侧后交通A和大脑后A动脉均闭塞, CEA为禁忌。对于双侧颈动脉病变,如果Willis环良好,可选择CAS或CEA。


  图4左椎A、左大脑中A未显影         图5右大脑中A未显影。


  另外,对全身状况进行动态全面的评估可以减少围手术期心脑血管风险和手术并发症的引起的预后不良。术前评估的内容除了患者的年龄、一般状况,还应该重点关注心肾功能、冠状动脉血运情况、血压、窦房结功能等,分别可以通过化验检查,冠脉CTA或冠状动脉造影检查和动态心电图监测进行综合评估。


  我中心总结在颅外段颈动脉狭窄血运重建术围手术期注意要点:1、合理控制血压,动态监测血压,避免血压波动过大,术前血压不宜控制过低。2、手术全程应密切监测心率、血压数值,尤其在CAS术中行球囊扩张和支架植入的即刻应反复测量血压的变化,如果血压心率过低应及时给予多巴胺、阿托品等药品纠正,部分患者应立即行临时起搏置入。如果病人在术前已明确诊断为病窦综合征,应先行永久起搏器植入治疗。 2、CAS术中应充分预扩张而尽量不行后扩张,低压力短时间扩张为宜,最大程度减少机械操作导致颈动脉窦反应而引发的血压心率骤减,从而避免颅脑损伤和机体灌注不足。3、CEA术中备硅胶管并留置到术后,方便给予利多卡因,缓解颈动脉窦刺激症状。4、甘露醇适当应用可减少脑部再灌注损伤引起的脑水肿。5、经颅多普勒(TCD)术后监测颅底动脉环代偿情况,检测到眼动脉顺向血流可证实手术侧的颈动脉正向血流通畅。


  总之,颅外段缺血性脑血管病高发,颈动脉狭窄病变(症状性/无症状性)常见,治疗不及时可能导致严重后果,甚至危及生命。治疗应以控制危险因素、药物治疗基础上合理选择血运重建治疗方法(CEA/CAS)相结合的综合管理。手术治疗前应通过影像学检查仔细评价颈动脉斑块稳定性并充分了解颈动脉的解剖和颅底Willis环完整性,仔细评估患者全身状况,尤其冠脉和窦房结功能非常必要。围手术期精细管理,减少并发症的发生,会使患者更少风险、更多获益。

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作者简介
栗力
单位:天津市人民医院
简介:  栗力,担任血管诊疗中心主任,主任医师,教授,硕导,国务院特贴专家,中华血管外科学组委员,海峡两岸
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