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从最新中国经皮冠状动脉介入治疗指南看PCI术后患者心脏康复策略
作者:钟益刚[1] 
单位:浙江省杭州市第一人民医院[1]  
文章号:W124866  
2017/11/26 16:18:16    
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  2016年发布的最新中国经皮冠状动脉介入治疗指南,是在2009和2012年中国PCI治疗指南基础上,尤其结合中国人群的大型随机临床试验结果,借鉴最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南,参考近年来有充分证据的新药物和新技术,并结合我国不同地域、不同层面的国情,进行了内容的更新,对该领域治疗策略、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了讨论,并达成一致共识。
  2016年发布的最新中国经皮冠状动脉介入治疗指南,是在2009和2012年中国PCI治疗指南基础上,尤其结合中国人群的大型随机临床试验结果,借鉴最新美国心脏病学学院/美国心脏协会(ACC/AHA)及欧洲心脏病学学会(ESC)等组织发布的相关指南,参考近年来有充分证据的新药物和新技术,并结合我国不同地域、不同层面的国情,进行了内容的更新,对该领域治疗策略、治疗方案、特殊患者处理、围手术期药物治疗、二级预防等问题进行了讨论,并达成一致共识。

  指南的内容包括首次引入“建立质量控制体系”的概述、更加突出了风险-获益评估对血运重建策略选择的地位、血运重建策略的选择、PCI术中操作及主要并发症的预防措施、PCI围术期抗栓治疗、PCI术后随访等。此外,在围手术期其他用药和术后管理中,指南特别强调了PCI术后康复治疗的重要性,这也是指南首次将康复治疗列入推荐。

  指南强调的康复治疗策略包括运动、合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗5个方面。ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(Ⅱa,A)。同时,应注意合理的膳食,控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入。超重和肥胖者在6~12个月内减重5%~10%,使体重指数≤25 kg/m2;腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。彻底戒烟,并避免被动吸烟;严格控制酒精摄入(男性≤20 g/d,非孕期女性≤10 g/d)。另外,有研究显示,冠心病患者PCI后焦虑、抑郁与术后10年全因死亡增加相关,其中抑郁是独立的预测因素。因此,需调整患者PCI术后的心理状态。首先,需对患者进行多次、耐心的程序化教育,这是帮助患者克服不良情绪的关键之一。内容包括什么是冠心病、冠心病的发病原因及诱发因素、不适症状的识别、发病后的自救、如何保护冠状动脉等,并教会患者监测血压和脉搏。使患者充分了解自己的疾病及程度,缓解紧张情绪,提高治疗依从性和自信心,学会自我管理。其次,需识别患者的精神心理问题,并给予对症处理。其措施包括:(1)评估患者的精神心理状态。(2)了解患者对疾病的担忧、患者的生活环境、经济状况和社会支持,给予有针对性的治疗措施。(3)对患者进行健康教育和咨询。促进患者伴侣和家庭成员、朋友等参与患者的教育和咨询。(4)轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主,对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗,病情复杂或严重时应请精神科会诊或转诊治疗。

  新指南之所以将心脏康复列入推荐,正是由于近年来许多研究均表明合理规范的心脏康复策略同样可以给患者带来获益。以运动康复策略为例,Mayo Clinic的一项研究共纳入2395例PCI术后患者,其中40%给予术后规范心脏运动康复策略,结果表明PCI术后运动康复 显著降低心血管死亡和全因死亡。此外,在冠脉影像学评估研究中,有研究观察到PCI术后运动康复能改善支架内管腔丢失。PCI术后运动康复策略同样可以提高患者运动耐量,提高生活质量。因此,运动康复策略早在2011年就被列入AHA指南IA类推荐。

  PCI作为最重要的血运重建手段,开创了缺血性心脏病治疗的新纪元,最大程度上挽救了生命,改善了预后。但PCI并不能解决心血管疾病的所有问题,改善心脏及机体功能仍然任重道远。心脏康复作为心血管疾病诊治的重要方面,能够帮助解决PCI术后的临床问题,减少心血管事件发生及改善生活质量,临床开展PCI术后心脏康复势在必行。
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