您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

目前阶段的高血压定义需要改变吗?
作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W124923  
2017/11/27 19:59:20    
文字大小:

  高血压的定义关系到高血压的诊断切点,又与高血压的治疗切点密切相关。群体中血压水平呈连续性分布,而血压水平与心血管事件发生的风险呈连续的相关性。在这种情况下,正如《1994年WHO高血压控制专家组报告》指出:“定义高血压是需要的,但又是困难的和人为的”。如同世界上没有绝对真理一样,在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。

  高血压的定义关系到高血压的诊断切点,又与高血压的治疗切点密切相关。群体中血压水平呈连续性分布,而血压水平与心血管事件发生的风险呈连续的相关性。在这种情况下,正如《1994年WHO高血压控制专家组报告》指出:“定义高血压是需要的,但又是困难的和人为的”。如同世界上没有绝对真理一样,在正常血压与高血压之间没有绝对分界线。

 

  确定高血压的诊断切点的依据是什么?

 

一、高于某个血压值的危险性证据


  例如,若发现一种血压值可能有害并加以治疗后,好处多于害处,则这种血压水平就是高血压,这个点应该是能区别“正常血压”和“高血压”的最佳点,但这谈何容易。


  1939年的一项研究发现,血压高于140/90 mmHg的患者与低于此值者相比死亡率急剧增加,由此诞生了临床常用的高血压定义。此后流行病学资料显示,普通人群的血压从115/75 mmHg开始到175/105mmHg,收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10 mmHg,心、脑血管并发症发生的风险成倍增加。特别是在亚洲人群,收缩压每升10mmHg,脑卒中与致死性心肌梗死风险分别增加53%与31%。既往研究表明,正常高值血压(130~139/85~89 mmHg),也就是美国高血压新定义的1期,与心血管病发生率增高有关,包括心肌梗死和冠心病,而脑卒中除外。由此看来,将高血压的定义由现在的≥140/90 mmHg前移到≥130/80 mmHg不无道理。


  但是,临床研究的结果并不完全如此。HOPE-3入选的是心血管病风险的中危人群,对血压、血脂的基线并没有设定入组界限,结束时只对血压、血脂等级进行了分层分析。在今年的ESC年会上,研究者利用多变量调整的Cox模型从基线水平血压和平均血压对HOPE-3的临床结果的影响进行二级研究。该结果表明:在无心血管疾病的中度风险患者(平均年龄65岁)中,当患者平均SBP≥140 mm Hg时,其心血管风险分级更显著;当平均DBP≥90 mm Hg时,患者出现主要心血管事件的风险就会有所增加;SBP和DBP的最优水平范围分别为130~140 mm Hg和75~80 mm Hg。


  依据现有的血压≥ 140/90 mmHg为高血压的定义,我国高血压患者合并3个以上危险因素以上高达58%;我国ASCC 研究纳入的26 550例高血压登记调查中,合并微量白蛋白尿和左心室肥厚者,均超过了20%。大多数患者危险分层均为高危以上,低危人群很少,这就充分证明了血压≥ 140/90 mmHg的危险性。


高血压不仅仅是读数升高超过阈值,而且是一个进行性心血管综合征,血压高并不完全是高血压病的同义词。因此,血压的评估应与其他心血管危险因子和疾病标志一起考虑。美国新指南写作委员会主席Paul K.Whelton教授认为:“指南与正常血压的人相比,血压超过130/80 mmHg,其心血管风险就已经加倍了。诊断为高血压是“黄牌警告”,但并不意味着一定要吃药,而是可以通过生活方式干预降低危险”。此话并不完全准确,贴切地所说,并不意味着一定要吃降压药,其中某些人群可能需要吃他汀药。

 

二、降压治疗低于某个血压值的好处


  2013ACC会议对ACCOMPLISH研究结果揭示:高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg;与收缩压更高者相比,每项终点指标都得到了显著改善。而将收缩压进一步降至120-129 mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。若进一步降至110-119 mmHg反而会使部分患者受到伤害。在此之前已有多个研究证实:伴不同合并症患者,与指南推荐的降压目标相比,强化降压未能更多获益。我国FEVER研究表明,使患者平均血压控制在137.8/82.2 mmHg比>140/90mmHg者显著减少脑卒中,心脏病发生风险。但进一步的亚组分析显示,并不是所有患者都能够受益。例如,在基线血压和治疗后血压控制相同的情况下,不合并心血管疾病或糖尿病的患者,与合并这些疾病的患者比较,相对较低危患者的治疗获益更大。


  2013欧洲高血压指南一个主要的决定是建议对于几乎所有的患者,收缩压目标值设定为140mmHg,仅糖尿病患者应控制140/85 mmHg以下。其主要理由为:目前尚无充足的证据证实2007版指南所推荐的高危患者130/80mmHg的靶标值有足够获益的证据。“要求这部分人群在没有明确获益的情况下更多降低血压,势必增加医疗费用”。


  SPRINT研究结果表明,与收缩压<140mmHg的控制目标相比,将收缩压控制在 <120mmHg可以使心血管事件减少30%,使全因死亡率降低25%。然而该研究采用的是诊室自动化血压测量技术,并且排除了糖尿病和脑卒中的患者。主要靠1-2个大规模临床研究的结果就左右了一个指南的制定,难免引起惊讶和争议。

 

三、 定义需符合目前阶段的防治水平和能力


  美国新指南对于中国有何影响?Harlan M.Krumholz等人马上计算出并发表论文于Bio Rxiv杂志上。该研究使用2011-2012年中国健康与养老追踪调查(China Health a n d Retirement Longitudinal Study, CHARLS)的数据进行了分析。主要看2017年高血压指南对45~75岁成年居民的高血压患病率以及对治疗的影响。


  结果发现,如果采用新标准,中国45~75岁年龄段居民被诊为高血压的人数增加8300万,从38%增加至55%的人有高血压,共2.67亿高血压患者。没有接受治疗的人将从7450万增加至1.3亿人。诊断为高血压但不需要药物治疗的人从2340增加至5100万人。中国也需要找到5530万未治疗的高血压患者,和7450万降压治疗不充分的患者,这基本上需要卫生保健系统对所有高血压患者都教育和干预一遍了,何其困难!当然,这是一种模拟计算。另外,有些变量是通过问卷得到的,可能存在回忆偏倚,因此会有偏差。

 

  美国的新版高血压诊断标准,无疑对提高公民高血压预防意识、高血压的早期识别和早期干预等将发挥积极作用。美国高血压防控的现状是追求“更好”,而我国的当务之需则是如何在全国范围内尽快将140/90mmHg的血压达标率提高上去。我国高血压防控现阶段的着重发力点应当围绕在卫生资源明显不足的情况下,如何把钱用在刀刃上,提高防控的效率和效益。若干时间后,当我国的血压达标率达到了一定的水平,我们也可以制定出新的高血压定义。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035