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骨肌疾病体外冲击波疗法(ESWT)中国专家共识(第2版)(下)
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W125327  
2017/12/14 19:29:18    
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4 骨肌疾病ESWT临床应用指南   4.1 骨不连及骨折延迟愈合   4.1.1 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。   4.1.2  禁忌证 除全身禁忌证外,大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。

4 骨肌疾病ESWT临床应用指南


  4.1 骨不连及骨折延迟愈合


  4.1.1 适应证 适用于大多数骨不连及骨折延迟愈合。


  4.1.2  禁忌证 除全身禁忌证外,大段骨缺损、急性感染性骨不连、病理性骨不连、骨折断端严重营养不良性骨不连者。


  4.1.3 定位 采用X线定位,使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合;使用发散式冲击波治疗浅表部位骨不连时,根据X线定位结果于体表做好标记。如有内固定物存在,选择治疗点时,应避开内固定物的位置。每次治疗的治疗点最好不重复,以免损伤皮肤。每更换一个治疗点前,应进行X线定位。


  4.1.4 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。反射体或治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧,同时应避开内固定物位置,如病变特殊,可根据病变部位及临床经验选择反射体或治疗头的位置,以有利于病变部位吸收最大能量冲击波为原则。治疗区域必须涂抹耦合剂,不能有空气存在,以免损伤皮肤。


  通常采取适量多次法,根据骨折部位不同,选择不同的能流密度,疼痛敏感者可从低能量冲击波开始、以患者能够耐受为原则,在后续的治疗过程中逐步增强冲击波能量。位置较深的骨不连多采用聚焦式冲击波治疗机,治疗参数为0.25~0.39 mJ/mm2;位置较浅的骨不连也可采用发散式骨科冲击波治疗机,治疗参数为0.15~0.30 mJ/mm2。每次治疗选择2~4个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~4000次,每次治疗间隔1天,5~10次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2~3个月,在治疗前及治疗后3、6、12个月,摄正侧位X线片或行CT检查,了解骨折愈合情况[12,23,35-41]。

 

 

  4.2 股骨头坏死


  4.2.1 适应证 成人早期股骨头坏死,股骨头未塌陷者(ARCO Ⅰ期、Ⅱ期)。相对适应证:ARCO Ⅲ期及部分Ⅳ期股骨头坏死者,不愿或不能手术;股骨头坏死伴有髋关节创伤性关节炎者;髋臼骨折、股骨头骨折可能发生股骨头血运障碍者。


  4.2.2 禁忌证 除全身禁忌证外,局部治疗区域有急性软组织感染或皮肤破损。


  4.2.3 定位 采用X 线及超声定位,但需结合MRI检查所示坏死区域确定治疗部位,要求冲击波治疗点与X线及MRI检查显示的股骨头坏死部位准确耦合。治疗中应随时监视定位,及时纠正治疗点漂移。


  4.2.4 治疗方法 患者取卧位,反射体置于髋关节侧方或前方,注意避开重要血管神经组织,如有内固定物应避开,治疗应由低能级开始,根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级,能流密度为0.20~0.35 mJ/mm2,同时在治疗过程中,应定时使用X线透视或超声进行准确定位。


  通常采用适量多次法,以股骨头坏死部及其边缘为治疗点,每次治疗一般选2~3个治疗点,每个点冲击1000次,每天或隔1天治疗1次,5次为一疗程,冲击总量为8000~15 000次。可根据病情适量增加。


  患髋3个月内不负重,6个月内减少负重。建议治疗5~8个疗程,间隔2~3个月,患者分别在治疗前及治疗后3、6、12个月摄股骨头颈正侧位X线片及双髋MRI检查,了解股骨头坏死变化情况[42-49]。

 

  4.3 骨髓水肿


  4.3.1 适应证 经MRI检查,证实为骨髓水肿患者。


  4.3.2 禁忌证 骨感染、骨肿瘤、血液系统疾病造成的骨髓水肿表现。


  4.3.3 定位 骨髓水肿只能依靠MRI检查发现,根据MRI结果结合体表标志确定水肿区域,同时注意避开重要的血管和神经。


  4.3.4 治疗方法 根据水肿区域大小,选取2~5个治疗点,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25 mJ/mm2,每个点冲击800~1500次;间隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。疗程结束后3个月行MRI检查,了解病变进展,可行多疗程治疗。治疗期间避免其他可能导致骨髓水肿加重的因素刺激[50,51]。

 

  4.4 胫骨结节骨软骨炎

  
  4.4.1 适应证 确诊为胫骨结节骨软骨炎的患者。


  4.4.2 禁忌证 局部骨感染、骨肿瘤、皮肤破损、髌韧带撕裂。


  4.4.3 定位 一般采用X 线定位结合痛点定位。


  4.4.4 治疗方法 患者取仰卧位,患肢伸直。一般建议使用发散式冲击波治疗,使用聚焦式冲击波治疗时,应注意避免焦点作用于生长骨骺。根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加能级,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,以痛点为中心进行治疗,每次治疗冲击1000~2000次,间隔3~5天治疗1次,5次为一疗程。可行多疗程治疗,治疗期间患肢避免过度活动[52,53]。

 

  4.5 距骨骨软骨损伤


  4.5.1 适应证 踝关节疼痛及其功能障碍,MRI诊断为尚未发生距骨塌陷Hepple Ⅰ~Ⅲ期的距骨骨软骨损伤,软骨下骨局限性水肿和(或)坏死,无巨大囊性变患者。


  4.5.2 禁忌证 除全身禁忌证外,距骨急性损伤、感染或巨大骨囊肿。


  4.5.3 定位 采用MRI结合解剖标志定位,患者取坐位或仰卧位,患足固定于支架或枕头上,充分暴露治疗部位。以MRI所示损伤区域在体表对应部位为定位点,压痛点作为附加定位点。


  4.5.4 治疗方法 治疗应以定位点为中心,根据患者对疼痛的敏感度,由低能级逐渐增加至所需能级,能流密度为0.18~0.25 mJ/mm2。通常采用多次治疗法,每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击1000次,共冲击2000~3000次;间隔1天,治疗5次为一疗程。建议治疗3~5个疗程,间隔2个月。患者分别在治疗前及治疗后6、12个月行踝关节MRI检查,了解病变情况[54-56]。

 

  4.6 应力性骨折


  4.6.1 适应证 诊断为应力性骨折,或存在明确的过度劳损病史,出现明显骨痛患者,经MRI检查,发现有局部骨膜反应者也可应用。


  4.6.2 禁忌证 病理性骨折、骨折明显移位、局部软组织损伤。


  4.6.3 定位 根据X线或MRI检查结果,结合痛点定位确定体表治疗位置。使用发散式冲击波治疗浅表部位时,治疗前根据X线定位结果于体表做好标记;使用聚焦式冲击波治疗时,通过X线机将治疗点与聚焦式冲击波治疗机第二焦点耦合。


  4.6.4 治疗方法 患者体位以舒适方便治疗为原则,一般采取坐位或卧位。治疗头一般应放置在肢体血管神经较少的一侧。治疗区域涂抹耦合剂,避免损伤皮肤。治疗参数为0.10~0.25 mJ/mm2。每次治疗选择2~3个治疗点,每个点冲击800~1000次,共冲击2000~3000次,每次治疗间隔1天,4~6次为一疗程。治疗后2个月行X线或MRI检查,观察骨折愈合情况,必要时可行多疗程治疗。治疗期间避免骨折部位过度负重[57,58]。

 

  4.7 肱二头肌长头肌腱炎


  4.7.1 适应证 确诊为肱二头肌长头肌腱炎者。


  4.7.2 禁忌证 局部明显肌腱断裂、严重肩袖损伤、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。


  4.7.3 定位 患者取坐位或仰卧位,通过屈肘及外旋上臂,使肱骨结节间沟及其内的肱二头肌长头肌腱朝向肩关节前方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。


  4.7.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.14 mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1000~2000次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[59-64]。

 

  4.8 冈上肌腱炎


  4.8.1 适应证 确诊为冈上肌腱炎者。


  4.8.2 禁忌证 局部明显肩袖肌腱断裂、上盂唇撕裂、骨折、感染、肿瘤及全身禁忌证者。


  4.8.3 定位 患者可取坐位或仰卧位,上臂中立位或轻度内旋,使冈上肌腱朝向肩关节上方,采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,有明显钙化者可结合X线定位。以触痛点为中心作为治疗点,避开重要的血管、神经。


  4.8.4 治疗方法 按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.24 mJ/mm2。每次治疗选定1个中心治疗点,冲击1500~3000次,有钙化灶者,可选择较高的能流密度和冲击次数,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,可行多疗程治疗[64-70]。

 

  4.9 肱骨外上髁炎


  4.9.1 适应证 确诊为肱骨外上髁炎者。


  4.9.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨外上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区。


  4.9.3 治疗方法 患者取坐位,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,每次冲击1500~2500次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程,在冲击波治疗后一定要注意休息,疼痛得到缓解方能再次进行治疗[8,71-76]。

 

  4.10 肱骨内上髁炎


  4.10.1 适应证 确诊为肱骨内上髁炎者。


  4.10.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位,患侧肘关节屈曲,臂部旋前,触诊肱骨内上髁压痛点及前臂激痛点并标记治疗区,应尽量避开尺神经沟内的尺神经。


  4.10.3 治疗方法 患者取坐位,患侧肘、肩关节屈曲,按冲击能量由低到高微调,以患者能够忍受为宜,能流密度为0.10~0.18 mJ/mm2,每次冲击1500~2500次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程[75,77]。

 

  4.11 髌腱炎


  4.11.1 适应证 确诊为髌腱炎者。


  4.11.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用超声定位,在痛点寻找胫骨结节处,并探测病变深度及范围,进行标记。


  4.11.3 治疗方法 患者取坐位,患肢屈曲,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1000~2000次,冲击次数可根据病情增减,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程[78-80]。

 

  4.12 慢性跟腱炎


  4.12.1 适应证 确诊为慢性跟腱炎者。


  4.12.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位;也可用肌骨超声,对压痛点进行标记,应用肌骨超声在痛点寻找病灶区,并探测病变深度、范围及是否有钙化。


  4.12.3 治疗方法 患者取俯卧位,膝关节伸直位,踝关节放松位,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1500~2000次,每次治疗间隔5~7 天,3~5次为一疗程[81-84]。

 

  4.13 跖筋膜炎


  4.13.1 适应证 确诊为跖筋膜炎者。


  4.13.2 定位 采用体表解剖标志结合痛点定位或超声定位,在足跟部触摸压痛点,以压痛点为治疗点,如有2个以上痛点,则分别给予治疗。使用超声准确定位可提高治愈率。


  4.13.3 治疗方法 患者取下肢伸直坐位或俯卧位,能流密度为0.12~0.20 mJ/mm2,每次冲击1500~3500次,每次治疗间隔5~7天,3~6次为一疗程[71,85-88]。

 

  4.14 腱鞘炎


  4.14.1 适应证 手(指)屈肌腱鞘炎、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎、尺侧腕屈肌腱鞘炎等。


  4.14.2 定位 一般用体表解剖标志结合痛点定位。


  4.14.3 治疗方法 能流密度为0.10~0.16 mJ/mm2,每次冲击1000~2000次,每次治疗间隔5~7天,3~5次为一疗程[89-91]。

 

5 总结


  由于科学技术的不断进步,疾病治疗技术的整体发展趋势是在精准的基础上微创及无创化。骨肌疾病ESWT正是这一趋势的产物,相信该疗法必将成为此类疾病治疗的重要手段及首选治疗方案。近年来,ESWT基础和临床研究不断深入,该疗法已逐渐扩展至心内科(用于治疗陈旧性心肌梗死[92,93])、泌尿外科(用于治疗慢性盆腔疼痛[94]、勃起功能障碍[95])、内分泌科(用于治疗糖尿病足[96])、烧伤整形外科(用于治疗皮下脂肪团[97]、皮肤溃疡及软化瘢痕[98])、肿瘤科(用于肿瘤靶向治疗[99])、口腔科(用于治疗牙周、颌骨病变[100])等,并展现出广泛的应用前景。由于该疗法具有非侵入性、高效、费用低廉、易于被患者接受等显著优势,相信在不远的将来,ESWT必将发展成为一门新的学科——冲击波医学。由中国研究型医院学会冲击波医学专业委员会主持修订的《骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识(第2版)》,进一步拓展了ESWT的应用范围,规范了ESWT的临床应用与研究。相信有关ESWT的适应证、禁忌证、治疗方法、治疗参数及临床应用方案的建立,将更好地推动ESWT在临床的推广应用,对促进ESWT相关设备的生产具有重要意义。随着这一技术的应用与研究的深入,必将促进冲击波医学在中国的传播与发展,为广大患者造福。

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