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药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变介入治疗中的应用
作者:耿涛[1] 徐泽升[1] 
单位:河北省沧州市中心医院[1]  
文章号:W125386  
2017/12/18 11:53:24    
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  冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入领域中最具挑战性的病变之一,其发病率约占20%。由于其解剖学的人体差异,导致介入治疗策略仍存在较多的争议。双支架技术操作复杂,更易发生支架内血栓和再狭窄,一直是介入治疗领域的热点和难点。药物涂层球囊(DCB)自2004年临床研究的广泛展开,已被证实是一种新的有效的介入治疗器械,其通过球囊扩张,将球囊表面的抗细胞增殖药物涂抹于冠脉病变处,从而发挥抗内皮增殖的效果,既解决了冠脉病变,又避免在冠脉内留下永久性植入物,是冠脉介入领域又一里程碑的发明。

  冠状动脉分叉病变是冠状动脉介入领域中最具挑战性的病变之一,其发病率约占20%。由于其解剖学的人体差异,导致介入治疗策略仍存在较多的争议。双支架技术操作复杂,更易发生支架内血栓和再狭窄,一直是介入治疗领域的热点和难点。药物涂层球囊(DCB)自2004年临床研究的广泛展开,已被证实是一种新的有效的介入治疗器械,其通过球囊扩张,将球囊表面的抗细胞增殖药物涂抹于冠脉病变处,从而发挥抗内皮增殖的效果,既解决了冠脉病变,又避免在冠脉内留下永久性植入物,是冠脉介入领域又一里程碑的发明。


1.金属裸支架联合药物涂层球囊


  在冠状动脉分叉病变介入治疗中,大多数术者均遵循简单处理的原则,即单支架术。此类方法虽然减低了主支支架的再狭窄率和发生血栓的风险,但分支血管远期预后不佳。在单支架术中,应用DCB保护分支血管,取得了良好的效果。PEPCAD V研究结果显示,DCB 治疗分叉病变具有可行性。该研究纳入冠脉真分叉病变患者28 例,所有患者均先应用DCB处理主支及分支血管。然后在主支血管植入金属裸支架(BMS),分支只有在TIMI 血流<3 级,和(或)狭窄≥ 50% 时才植入BMS。随访9 个月,有3 例患者主支支架再狭窄,2 例支架内晚期血栓形成,1例再次行靶血管血运重建,无死亡事件发生;而分支血管植入BMS的晚期管腔丢失更高。Sgueglia等研究显示,在冠脉分叉病变联合应用BMS和DB,所有患者无主要心血管不良事件发生。因此,应用DCB处理分叉病变中的分支血管安全有效,既可以保证分支的长期开通率,又可以产生较小的晚期官腔丢失。


2.药物洗脱支架联合药物涂层球囊


  自2001年药物洗脱支架(DES)的问世,使靶血管再狭窄发生率降至3%以下,开启了冠脉介入治疗新的里程,并逐渐取代BMS,成为冠脉介入治疗术中的首选。Biolux-I是一个多中心、前瞻性研究,共纳入分叉病变患者35例。所有患者均行单支架术,主支血管植入依维莫司洗脱支架,边支血管使用DCB。于术后第9个月,对所有患者复查冠状动脉造影(CAG)及血管内超声(IVUS),之后继续随访,持续12个月。结果显示,术后9个月,主支及分支血管未见明显狭窄,分支血管的晚期管腔丢失为(0.10±0.43)mm。因此,在分叉病变中,联合应用DES和DCB可以保证主支血管和分支血管较低的晚期管腔丢失,安全有效。


  在Piraino等研究中,在前降支分叉病变行单支架植入后,由于斑块移位,对角支开口明显受累,应用DCB扩张对角支开口后产生B型夹层(NHLBl分型),未在做特殊处理。3个月后复查进行CAG及IVUS,结果显示对角支开口正常。由此可见,DES联合DCB不仅安全有效,甚至在处理介入并发症中也能发挥重要作用。


3.药物涂层球囊与普通球囊


  Herrador 等研究中,纳入冠脉分叉病变患者100 例,被平均分为两组。两组患者均在主支内植入药物洗脱支架,对照组患者应用普通球囊扩张分支血管,药物球囊组应用DCB扩张。若分支扩张不佳,则对照组植入DES,药物球囊组植入BMS。随访12个月,所有患者均复查CAG及IVUS,结果显示,药物球囊组在晚期管腔丢失和支架内再狭窄(7%),明显优于照组有优势(P = 0.01,0.08),同时能够降低靶血管重建(12% vs 20%)和MACE 发生率(11% vs24%)。从而进一步证明了在处理分叉病变时,DCB较普通球囊具有优势。


4.仅使用药物涂层球囊


  随着冠脉介入治疗术中无植入理念的发展,仅仅使用药物球囊处理冠脉分叉病变也引起广泛关注。Kleber 等的研究中,处理分叉病变完全采用DCB 治疗。共纳入39 例患者,其中中33.3% 为左主干分叉病变,17.9% 为Medina 1.1.1 分型病变,双联抗血小板治疗1 个月后长期口服阿司匹林治疗。随访4个月,MACE 发生率为7.7%,无心肌梗死和死亡的发生。另外也有一些小样本研究结果和上述研究相似。由此可见,单纯应用DCB处理分叉病变,有其可行性,但此类研究仍较少,且样本量小,缺乏多中心随机大样本研究,安全性有待更进一步的研究证实。


  总之,应用药物涂层球囊治疗冠状动脉分叉病变,其可行性、安全性和有效性都得到了初步的证实,在减少口服抗血小板药物时间,及人体内永久性植入支架等方面更具优势。相信随着技术的不断完善,药物涂层球囊在冠心病介入治疗中将发挥更加重要的作用。

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作者简介
徐泽升
单位:河北省沧州市中心医院
简介:  沧州市中心医院副院长、主任医师、教授、博士生导师。国卫计委心血管病介入培训基地(冠心病专业)、河
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