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药物球囊在支架再狭窄中的应用
作者:于波[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院[1]  
文章号:W125420  
2017/12/19 16:55:49    
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  近年来,我国冠心病经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous co ronary intervention,PCI)例数保持年均15%~20%的快速增长率,PCI已经是冠心病的主要治疗手段。但随着支架使用数量的增加,支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)的问题日趋严重。目前ISR的治疗方案中单纯球囊扩张术、冠状动脉旁路移植术(Co ronary artery bypass grafting,CABG)及再次置人支架等治疗方案并不十分理想。

  近年来,我国冠心病经皮冠状动脉介人治疗(percutaneous co ronary intervention,PCI)例数保持年均15%~20%的快速增长率,PCI已经是冠心病的主要治疗手段。但随着支架使用数量的增加,支架内再狭窄(in-stent restenosis,ISR)的问题日趋严重。目前ISR的治疗方案中单纯球囊扩张术、冠状动脉旁路移植术(Co ronary artery bypass grafting,CABG)及再次置人支架等治疗方案并不十分理想。近年来,一种新的介人治疗技术——药物涂层球囊(drug coated balloon,DCB)的出现为支架内再狭窄的治疗提供了新的选择。


  与药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)相比,DCB无聚合物基质,又无金属网格残留,减少了内膜炎症反应,降低血栓形成风险,缩短双抗治疗的时间(DCB术后仅需1~3个月双抗治疗),同时保留了必要时后续治疗的机会。DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物,抑制血管内膜增生。目前DCB均使用以紫杉醇为基础的混合药物涂层。DCB释放药物时,球囊贴覆于血管壁提供了充分的药物接触面积,使脂溶性的紫杉醇能迅速被血管壁组织摄取,提高药物涂层的生物利用度。ISR是DCB的优选适应证,2014年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)心肌血运重建指南推荐使用DCB治疗各类ISR(包括BMS-ISR , DES-ISR),证据等级为ⅠA级。有研究显示DCB与普通球囊相比,治疗二次以上介人复杂病变更加安全有效,且可降低再次血运重建的发生率。DCB治疗ISR的疗效与DES相当,且DCB更具安全性。DCB可以避免再次置人支架,是治疗DES-ISR的更优选择。


  DCB预扩张的时候一般使用球囊/血管直径比率为0.8~1.0的半顺应性球囊,使用适中的压力(8~14ATM)进行预扩张,如扩张不充分,则可选用非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张。充分预扩张后,必须同时满足血管没有夹层,或者A,B型夹层;TIMI血流Ⅲ级;残余狭窄<30%三种情况,才可以使用药物球囊治疗。可以使用IVUS、OCT等血管成像技术辅助观察评价。如果预扩后,三项条件不被满足,则采用其他介人治疗术式进行治疗。


  药物球囊的直径要与血管直径匹配(参考直径比率为0.8~1.0),DCB应于2 min内送达病变部位,建议贴壁扩张持续30~60s,确保DCB覆盖预处理部位长度并超出边缘各2~3mm,避免预处理部位或支架部位与药物球囊之间的“地理缺失”。术后双联抗血小板治疗时间为1~3个月,这也对于不能耐受或不适合长期口服双联抗血小板药物的患者带来获益。


  在DCB使用过程中还需要注意的事:(1)手勿触摸药物球囊部位,勿以生理盐水或其他液体浸泡,以免引起药物丢失。(2)球囊为一次性使用装置,不能重复使用,因为球囊扩张后药物几乎全部释放至病变部位,重复使用并不能达到输送药物的效果。(3)如果在DCB使用后出现严重夹层,需要补救性置人DES,且要确保DCB覆盖区域长度并超出DES边缘各2~3 mm,避免支架部位与DCB之间的“地理缺失”。


  丰富的临床证据已经证明了DCB处理ISR病变时显示的良好疗效,DCB将在21世纪冠心病介人治疗领域占有重要的一席之地。尽管如此,DCB仍存在一些问题有待解决,DCB虽然能有效地抑制血管内膜增生,但不能克服管壁弹性回缩,后者在再狭窄中起着重要作用。因此,口前DCB还不能完全取代DES,需积累更多的临床数据,并在未来不断完善产品的设计。


  下面通过一个实际案例讲解一下DCB的应用。



  图A:患者男性,60岁,主因“阵发性胸骨后疼痛,加重2天”入院。既往史:吸烟30年。临床诊断为:冠心病 不稳定型心绞痛 PCI支架术后。图A:2年前CAG结果示前降支原支架中段狭窄85%(图A箭头处)。图A1: OCT示管腔严重狭窄,斑块破裂。图a,图b,图c:支架内膜重度增生,新生动脉粥样硬化斑块。图b:最狭窄处截面,斑块破裂,MLA:1.14mm2。给予药物洗脱球囊(3.0*26)处理。图B示药物球囊扩张后造影示支架管腔通畅,无明显狭窄。图B箭头处为药物球囊处理前狭窄对应部位。图a1,图b1,图c1:药物球囊扩张后对应部位截面。图C:2年后随访造影示支架通畅,箭头处为原狭窄对应部位。图a2,图b2,图c2:原狭窄处对应截面,内膜覆盖良好。

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作者简介
于波
单位:哈尔滨医科大学附属第二医院
简介:  二级教授、主任医师、博士生导师,美国心脏病学院院士(FACC)。现任哈医大二院心血管病医院院长兼
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