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B型主动脉夹层腔内治疗共识与争议
作者:郭伟[1] 刘峰[1] 葛阳阳[1] 
单位:中国人民解放军总医院(301医院)[1]  
文章号:W125631  
2017/12/27 11:10:16    
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  主动脉夹层的发病过程是个血流动力学急剧变化过程,不同个体的夹层形态以及血流动力学特点存在异质性。目前应用最为广泛的主动脉夹层分型方法是分别于1965年和1970年提出的DeBakey分型和Stanford分型。其中仅累及降主动脉的Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD),其疾病自然进程和转归均好于A型夹层。该两大分型提出的时代背景是基于当时主动脉夹层的主要治疗手段为开放手术和单纯药物保守治疗。

  主动脉夹层的发病过程是个血流动力学急剧变化过程,不同个体的夹层形态以及血流动力学特点存在异质性。目前应用最为广泛的主动脉夹层分型方法是分别于1965年和1970年提出的DeBakey分型和Stanford分型。其中仅累及降主动脉的Stanford B型主动脉夹层(type B aortic dissection,TBAD),其疾病自然进程和转归均好于A型夹层。该两大分型提出的时代背景是基于当时主动脉夹层的主要治疗手段为开放手术和单纯药物保守治疗。而分型的最初目的是为临床医生提供简单快捷的决策工具,帮助临床医生面对急性起病的主动脉夹层病人,能够迅速决定是积极手术还是保守治疗。


  1999年Dake团队和Nienaber团队报道了对于B型主动脉夹层成功实施胸主动脉腔内治疗(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)的临床研究结果。病变相对稳定的TBAD病人逐渐更多地接受血管腔内治疗。新治疗手段的出现,对诊治标准提出了新的要求。按照发病时间和并发症等因素,可对TBAD进行进一步的分型和归类,影响TEVAR术后假腔重塑的形态学危险因素也在积极探索中。其中关于急慢性夹层的划分,传统的分期方法是以发病时间14 d为界划分急性期和慢性期,而随着来自欧洲的多中心、前瞻、非随机的VIRTUE临床研究结果[1]的公布和来自IRAD主动脉夹层数据库的数据分析结果[2]的发表,急性、亚急性和慢性夹层的三分期划分标准正逐渐被临床医生接受。而复杂性夹层划分标准的出现,为迅速判断TBAD是否需要急诊实施TEVAR治疗提供了决策依据[3]。在假腔重塑方面,新的研究证实,假腔部分血栓化是影响夹层远期预后的独立危险因素[4],起源于胸主动脉假腔的细小分支动脉对于TEVAR术后的不同主动脉节段的假腔重塑存在着重要影响[5-7]。


  本文围绕目前循证医学证据,对急性复杂型、急性非复杂型、慢性复杂型和慢性非复杂型TBAD的腔内治疗的共识与争议进行综述。

 

1目前的临床共识

 

  1.1    药物治疗是TBAD腔内治疗的基础    主动脉夹层发生后,假腔的进展和范围决定着疾病的严重程度和转归。影响假腔发展的血流动力学因素包括左室收缩速度、心率和血压。无论何种类型主动脉夹层,包括不典型的类型如壁间血肿及穿透性溃疡,一旦明确诊断后,应在保证重要器官灌注的基础上,开始实施严格的降压、降心率的药物治疗。首选药物为β受体阻断剂,静脉剂型的艾司洛尔、拉贝洛尔等可以实现对血压心率的迅速控制。推荐控制目标为心率<60次/min,收缩压控制在100~120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[8-10]。联合应用血管扩张药和止痛药物,可更加平稳的控制血压和心率,并维持心脑等重要器官灌注。


  1.2    TEVAR结合药物治疗是急性复杂性TBAD的一线治疗方案    急性复杂性TBAD的“复杂因素”包括持续存在和者再次出现的疼痛、难以控制的高血压、早期主动脉瘤样扩张、破裂或先兆破裂表现以及器官或肢体缺血表现[3]。美国心脏病协会杂志的子刊于2008和2013年先后刊登了来自IRAD的两项观察性研究结果[11-12],提示在急性复杂性TBAD病人中,TEVAR治疗比单纯药物治疗有更高的5年存活率(15.5% vs. 29.0%),比开放手术治疗有更低的院内病死率(10.6% vs. 33.9%)。对于处于急性期的复杂性TBAD,虽然并无RCT研究对TEVAR与单纯药物治疗,以及开放手术治疗之间进行比较,但是基于疾病进展的迫切性和大量观察性研究,多数专家支持在此种情况下采取TEAVR治疗优于单纯的药物保守治疗和开放手术治疗。2013年JACC刊登的系统综述和专家共识进一步支持以上观点[8]。


  1.3    TEVAR治疗越早远期主动脉重塑越好    关于TBAD的起病时间与预后的相关性,传统观点认为发病时间≤14 d为急性,>14 d为慢性。而来自IRAD的一项研究[2],根据起病时间与预后的关系,认为24 h内为超急性,2~7 d为急性,>7~30 d为亚急性,>30 d为慢性。此外,大量临床研究提示TEVAR术后病人远期预后与主动脉重塑有关[13-15],假腔部分血栓化是影响夹层远期预后的独立危险因素[4]。而来自VIRTUE的研究结果提示,在急性期(≤14 d)和亚急性期(15~92 d)进行TEVAR治疗,主动脉的重塑好于在慢性期(>92 d)治疗的结果,其差异体现在假腔缩小的程度上[1]。


  TEVAR治疗后理想的主动脉重塑结局是真腔充分扩张,假腔完全消失,组织学上内中膜连续性得到恢复。而接受TEVAR治疗越早,夹层动脉越容易获得良好重塑的可能机制包括:(1)夹层内膜良好的柔顺性,使其在支架移植物支撑作用下更容易与主动脉壁贴合。(2)主动脉第一破口隔绝后,假腔压力迅速下降,假腔壁残余的弹力纤维和胶原蛋白成分仍具有一定的弹性回缩能力使假腔缩小。(3)暴露的内膜下组织因子,更容易诱导假腔血栓形成[16]。而进入慢性期,钙化僵硬的内膜会阻止TEVAR后真腔的扩张,长期存在的附壁血栓所造成的动脉壁局部缺氧和慢性炎症,会进一步损害主动脉壁的强度,影响远期重塑[4,17-18]。

 

2目前临床存在的争议

 

  人体主动脉不仅是联系心脏与外周器官血液供应的重要管道,同时还发挥重要的弹性贮器功能。不同节段的主动脉,在心动周期的不同阶段,其血管壁力学变化存在差异[19]。与TBAD治疗中少量得到广泛共识的观点相对应的是大量治疗方案的选择仍然存在争议。


  2.1    对于急性非复杂性TBAD,是否需要进行TEVAR干预    相比于复杂性TBAD,90%以上急性非复杂性病人经药物保守治疗,病情能够得到控制进入慢性阶段[20-23]。但是仍有少量病人虽然经过严格的血压和心率管理,会在急性期转变成复杂性病变,此类病人预后更差。 因此“非复杂”夹层的概念范畴需要进一步明确,需要在所谓“非复杂”的病人中,进一步筛查发现容易发生早期和迟发不良事件的亚组人群。除了前述“复杂性”TBAD所包含的范畴,新的提示重塑不良的影像学特征也在不断发现中,包括假腔部分血栓化、总体动脉直径>4 cm、假腔直径>2.2 cm、更大的近端破口直径、破口位于弓部小弯侧以及分支动脉受累数量等[24-27]。新的生物标记物的探索及正电子发射计算机断层扫描(PET-CT)等分子影像技术在主动夹层的应用,也可以为早期判断夹层的转归提供更多的信息[28-29]。


  另一方面,从长期结果看,由于假腔血流的持续存在阻止了假腔完全血栓化重塑的进程,保守治疗的非复杂TBAD,发生迟发主动脉瘤样扩张、破裂以及重要器官缺血等主动脉不良事件的机会更高[30]。Durham等[31]于2015年发表的298例病人随访结果显示,药物保守治疗须介入再次干预的最常见原因是夹层动脉瘤样扩张,占65.5%。2013年Qin等[32]发表了193例中国非复杂性夹层病人TEAVR治疗与单纯药物治疗随访比较的结果,提示药物治疗有更高的迟发不良主动脉事件发生率。ADSORB[33]和 INSTEAD[34-35]临床试验支持非复杂夹层实施TEVAR治疗,认为相比单纯药物保守治疗,TEVAR可获得更好的主动脉重塑。但重塑结果上的差异,能否最终表现为存活率上差异,不同研究的结论并不一致。同时,还应考虑的是对于急性非复杂性TBAD实施腔内治疗,还存在手术风险和更高的费用支出等不利因素。


  2.2    慢性复杂性TBAD采取腔内治疗是否有更好的临床结局    对于慢性主动脉夹层的时间划分,大多数研究采取的是发病时间>14 d这一标准。结合新的流行病学研究结果,部分指南开始推荐采取发病时间>90 d,或>6周等新的划分标准[9,36],其主要差异是对于亚急性期的划分存在不同。不同的分期标准,提示着对于非复杂夹层的干预时机和干预方式存在争议。


  慢性“复杂性”夹层的表现包括:不断进展的主动脉瘤样扩张,器官组织的灌注不足,疼痛再次出现以及夹层动脉破裂表现。但系统综述表明,不同的研究中心对于慢性夹层的腔内治疗标准存在明显差异[37]。慢性夹层的腔内治疗技术成功率为89.9%,术后主要的重塑不良表现为I型为主的内漏和继续进展的瘤样扩张,分别为8.1%和7.8%。相对于急性TBAD广泛采取支架移植物为主的腔内治疗技术,慢性TBAD的腔内治疗的技术更具有个体化,包括假腔栓塞、夹层内膜开窗重建经假腔血流通路以及分支支架技术,“八爪鱼”技术重建分支动脉血流等[38-41]。


  关于TEVAR与药物保守治疗在慢性(稳定性)夹层中的比较研究,现有的INSTEAD临床试验[34]以及Jia等[42]开展的慢性夹层的多中心观察性研究均提示,TEAVR组有更好的主动脉重塑和更低的主动脉相关不良事件发生率,但并未显示出在整体生存上的优势。而腔内治疗是否比手术治疗更具优势,也需要进一步的临床研究来探讨。


  2.3    支架移植物诱导的远端新发夹层的防治缺乏共识    支架移植物诱导的新发夹层(stent graft-induced new entry,SINE)可发生于支架移植物的近端和远端。发生于近端的逆撕夹层通常存在明显症状并且严重威胁病人生命,多需要急诊干预。而远端新发夹层主要影响支架移植物远端的假腔重塑,导致远期夹层动脉瘤的出现[43-45]。远端SINE在急慢性夹层TEVAR治疗后均可能发生,部分远端SINE的发生缺乏典型症状,主要通过影像随访发现[46-48]。Weng等[49]报道的发生率可达27.3%,出现时间为TEVAR术后(12±9)个月。Pantaleo等[50]报道(36.1±25.7)个月的随访结果,远端SINE的发生率达27.8%。


  相比慢性期夹层,急性期夹层实施腔内治疗更容易发生远端SINE,先天性结缔组织病变所致夹层更容易导致远端SINE的出现,以上临床现象提示夹层病变的组织学特点是需要考虑的重要因素[44,46]。同时,支架远端对夹层内膜的径向支撑力,直筒型支架移植物在弯曲主动脉内的弹性回复力量是造成远端SINE的重要力学机制。TEVAR术后假腔重塑过程,即支架远端能否完全血栓化,也是需要考虑的因素。


  其中,夹层形态特点与支架移植物的作用关系受到重视,包括支架远端的oversize、术前对应的支架释放节段的真腔锥度、支架远端与主动脉的夹角,支架移植物释放节段的弓部弧度等被认为远端SINE的危险因素,但不同研究结论并不一致,即使是探讨较多的支架移植物远段oversize的大小,在测量方法和最佳预测值上也存在争议[44-46,49-52]。


  远端SINE发生后有相对较低的病死率和较高的再次介入成功率,其一期预防的方法也在不断探讨中。其中包括研发和使用顺应性更好的大动脉支架、近端顺应弓部弧度的弧形大动脉支架以及锥度支架等,应用两段式大锥度支架技术、采取限制性裸支架及限制性覆膜支架技术,以及后文提到的PETTICOAT技术等[43-44,49-50,53-56]。


  不同材料方法的应用,需要同时兼顾脊髓等内脏动脉灌注、支架材料的抗机械疲劳性等诸多问题,其应用指征和远期预后存在争议。


  2.4    针对夹层远端破口的腔内治疗技术需要进一步的临床证据支持    TBAD累及腹主动脉以远节段时,内膜片上通常存在多个破口,部分受累内脏动脉通过假腔进行血液灌注。TBAD远端破口的数量、形态、分布复杂,其与远期预后的关系仍不明确。而传统TEVAR技术仅对第一破口进行了隔绝,并未对远端破口及受累分支动脉进行重建。胸主动脉夹层TEVAR术后不同节段主动脉,包括支架覆盖段、覆盖段以远胸主动脉和腹主动脉节段主动脉重塑程度存在差异,支架覆盖节段的主动脉重塑效果好于胸腹部的主动脉节段[14-15,57]。内膜片随心动周期的往复运动、夹层远端破口,以及内脏动脉由假腔持续供血是造成TEVAR术后夹层远端重塑不良的主要机制。


  PETTICOAT(provisional extension to induce complete attachment)技术[58]是在近端支架移植物的基础上,通过接续长段金属裸支架,达到固定内膜、扩大胸腹节段真腔的效果,最终实现减少假腔血流,促进远段夹层重塑的目的。前瞻多中心单臂的STABLE试验[59],采用了基于前述理念设计的一体化复合支架并对复杂TBAD植入后的临床结局和主动脉重塑情况进行了观察。2014年公布的中期结果提示该技术具有良好的临床结局和主动脉重塑效果,但急性夹层术后腹主动脉段仍存在扩张趋势[60]。一篇纳入了4项临床研究的系统综述提示该技术并不能充分阻止假腔血流[61]。PETTICOAT技术的有效性需要更长时间的观察和更大人群的验证。


  此外,部分临床专家在PETTICOAT技术基础上,进一步提出了分期全主动脉及分支血管重建技术(staged total aortic and branch vessel endovascular reconstruction,STABLE)的概念,并在部分病人中取得良好的临床结局和重塑效果[62-63]。开窗及分支TEVAR技术是修复胸主动脉夹层动脉瘤另外一项技术,该技术除操作复杂外,较高内漏及再介入的发生率也限制了其广泛开展。Oikonomou等[64]报道了31例采取开窗或分支TEVAR技术修复胸主动脉夹层动脉瘤的中期结果。6个月及12个月的假腔血栓化率分别为66.7%和88.2%,累积存活率分别为83.9%和76.4%。多层血流调节器(multilayer flow modulator,MFM)。采取了不同于传统TEVAR的机械屏障隔离的设计原理,通过复杂的裸支架网孔结构改变局部血流流场,以期达到诱导假腔血栓形成,同时保持分支动脉血流的治疗目的。2017年公布的MFM在慢性夹层的应用结果提示其在累及内脏动脉及弓部动脉的夹层治疗上,具有促进假腔重塑,同时保持内脏及脊髓灌注的独特优势[65]。但上述技术的推广仍需要更多的临床数据,特别是RCT研究结论的支持。


  TBAD的腔内治疗是一个高度依赖影像学及材料学发展的新兴领域,其中治疗上争议远多于共识,以上仅列出对于治疗决策影响较大的问题。其他争议包括累及弓部的急性TBAD,是采取原位开窗还是烟囱技术;针对远期重塑不良的高危病人,在TEVAR术中是否可行一期假腔栓塞等,均在不断探索中。现有的指南主要依赖的是欧美人群的研究结论,少有来自中国的证据,其结论能否直接应用于中国人群是另外一个值得思考的问题。相信随着对临床大数据的重视,我国学者充分利用国内庞大的病例资源,会为解决该领域的争议做出贡献。


  (参考文献略)

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作者简介
郭伟
单位:中国人民解放军总医院(301医院)
简介:郭 伟 解放军总医院血管外科 全军血管外科中心 主任、教授 解放军总医院 清华大学 南
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