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房颤消融围手术期血栓及栓塞——原因与对策
作者:周菁[1] 陈尔东[1] 
单位:北京大学第一医院[1]  
文章号:W125686  
2017/12/29 19:59:28    
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  任何介入操作,都不可避免地带来血栓形成的风险,无论是动脉还是静脉操作,无论是空腔导管还是闭合导管,术中血栓形成对介入操作而言常常是“灾难性”的。然而,动脉栓塞事件不止在术中发生,从术前不充分抗凝开始,到术后的数个月,栓塞事件都是笼罩在消融术者与患者头上的阴影。因此,如何正确地使用各种技术和药物,有效避免栓塞事件的发生,对于房颤消融术的围术期安全来说非常重要。

  任何介入操作,都不可避免地带来血栓形成的风险,无论是动脉还是静脉操作,无论是空腔导管还是闭合导管,术中血栓形成对介入操作而言常常是“灾难性”的。然而,动脉栓塞事件不止在术中发生,从术前不充分抗凝开始,到术后的数个月,栓塞事件都是笼罩在消融术者与患者头上的阴影。因此,如何正确地使用各种技术和药物,有效避免栓塞事件的发生,对于房颤消融术的围术期安全来说非常重要。2017年HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE发布了房颤导管及外科消融专家共识,为临床实践提供了许多直接的指导。


一、血栓、栓塞的形成机制


  房颤消融围术期血栓形成的机制,主要包含以下几个方面:1、由于导管、鞘管、导丝在心腔内操作的划伤,以及导管消融的直接损伤,引起心内膜内皮下成分暴露,激活血小板聚集和外源性凝血系统,形成血栓;2、由于导管、鞘管、导丝自身的塑料或金属成分暴露于血液中,激活凝血系统形成接触性血栓;3、由于鞘管、球囊、网篮等形成的空腔或半空腔结构内血流基本静止而形成血栓,这种情况在不当的鞘管操作,尤其是交换鞘管内电极的时候极易发生,及时对鞘管进行冲洗是非常必要的措施;4、由于导管、鞘管在心腔内形成对血流阻碍,使原本层流的区域产生涡流,进而形成血栓;5、消融区域损伤后或房颤转复后,心房肌顿抑所造成心房收缩异常,可持续数周至数月,也是较晚形成血栓的重要原因。除了以上术中形成血栓的原因,还有部分患者术前即已形成心腔内血栓,在术中可由于导管、鞘管的操作,或电转复,导致血栓脱落,从而形成栓塞。术中不当的操作亦可能形成空气栓塞,还有消融中脱落的组织所造成的组织栓塞。


、静脉系统血栓


  房颤消融所需要的各种导丝、导管、鞘管,都需要经过静脉通路到达心脏,这些暴露在静脉系统中的异物材料,都是形成血栓的基础,血栓脱落可能会造成肺动脉系统栓塞。不过,实际消融经验中报道的急性肺栓塞事件非常少,引起深静脉血栓的风险也仅有0-0.39%,这其中还包括了由于卧床制动导致的深静脉血栓。肺循环对小范围栓塞较强的耐受能力,可能也是临床肺栓塞事件稀少的原因之一。一般认为,单纯静脉系统的操作不必肝素抗凝。


三、房间隔穿刺或左房形成的血栓


  房间隔穿刺或左房内操作时形成的血栓,是房颤消融术的常见并发症。最易发生在房间隔穿刺鞘或消融导管与心房壁相接处,曾有极端个案报道了在刚开始穿刺长鞘由上腔静脉下拉至卵圆窝时即产生了血栓。术中或术后立即发生缺血性卒中的事件可能看起来没有那么多,但是由术后头颅磁共振的研究提示小范围栓塞的发生率约在1-2%,在不充分的术中或术前抗凝操作中甚至可高达14%。梅奥诊所在2008年发表了一项使用心腔内超声(ICE)术中监测血栓的研究,比较了第一次房间隔穿刺前、第一次房间隔穿刺后和第二次房间隔穿刺后加用普通肝素,在术中发现血栓形成的比例,观察到三组血栓/例数分别为0/31、9/257、20/220,第二针穿刺后血栓形成的几率高达9%,比穿刺前肝素化血栓风险显著升高。所以,实际术中发生的左房血栓,可能并不在特别少数,应该引起高度重视。房间隔穿刺鞘内空腔及鞘管头端是常见的血栓来源,穿刺后将鞘管退至右房或鞘管内持续灌注可以有效减少血栓事件的发生。


四、血栓的术前筛查与术中监测


  虽然术前三周的充分抗凝一般认为是安全的,但是在这种情况下仍有1.6-2.1%的几率经食道超声(TEE)检查可以发现血栓,所以即使经过充分抗凝,术前使用TEE进行筛查仍然是大多数中心的常规策略。CT肺静脉造影(CTPA)也是常用的血栓筛查方法,但是目前尚缺乏足够的大规模证据用于术前常规筛查。TEE及ICE均可作为术中监测血栓形成的工具,对于术中监测下形成的血栓,上述梅奥的研究中术者采用了一种激进的取栓流程。我们认为,取栓的安全性尚需探讨,及时终止消融和强化抗凝可能是更加稳妥的做法。


五、术前、术后抗凝


  随着射频消融技术的进步,尤其是TEE或ICE监测下对于房间隔穿刺部位提供了可靠的指导,房间隔穿刺过程相关的并发症在西方国家已经较少。在此前提下,不间断口服抗凝药物已成为各版指南推荐的常规方案。其中几个具有里程碑意义的研究,首先是使用不间断华法林与桥接低分子肝素进行对比的COMPARE研究,观察了1584例患者,两组对比(华法林组/桥接组)卒中事件为2/29,TIA事件为0/29,主要出血事件为3/8,心包积液为4/7,其中卒中及TIA事件具有统计学差异,由此奠定了围术期不间断华法林抗凝的基础。需注意的是,COMPARE研究设计方案中,普通肝素是在房间隔穿刺前给予静脉负荷的,ACT维持的目标值是>300秒(桥接组ACT>350秒)。近几年开始广泛应用的新型口服抗凝药(NOAC),同样也开始获得不间断口服抗凝的坚实证据,例如2015年公布的VENTURE-AF研究和2017年发布的RE-CIRCUIT研究,分别比较了不间断服用利伐沙班20mgQd和达比加群150mgBid,与不间断服用华法林,栓塞事件均无显著差异,达比加群甚至主要出血时间较少。同时,阿哌沙班的类似研究也在进行当中,从发表的试验设计来看,与上述两研究基本相同,对照组术前的INR均为2~3之间,术中ACT目标均为>300秒。结合其他一系列关于围术期抗凝的循证医学证据,2017版的房颤消融专家共识认为不间断服用达比加群或利伐沙班已有充分证据给予其Ⅰ类推荐(达比加群A级证据,利伐沙班B-R级证据)。术前当日早晨亦可常规服用NOAC,术后短时间即可恢复服用,利伐沙班需至少6小时后恢复,达比加群需至少3小时后恢复,华法林可常规服药,口服抗凝药物即使对于血栓风险较低的患者也至少必须服用2个月。


六、术中抗凝


  在不间断口服抗凝的基础上,对于器械接触性血栓,仍需要术中强化抗凝,目前无论循证医学证据还是常规操作都是使用普通肝素。由于普通肝素在人群中代谢差异较大,为平衡血栓与出血事件风险,需要术中监测ACT。至今的大部分房颤消融研究术中ACT维持在300秒以上,部分维持在350秒以上,仅早期少量研究维持在250秒以上。所以目前指南推荐的ACT目标值是维持在300秒以上,指南也建议了监测ACT的时间间隔,应在注射负荷量后每10~15分钟测量直至达标,之后每隔15~30分钟测量以维持在目标值范围。也有研究观察到了不同口服抗凝药所需肝素负荷量的差异,华法林一般所需的肝素量较不抗凝更少,而NOAC则普遍需要更多肝素。为此,经验性的肝素负荷量推荐为:术前华法林达标的患者负荷肝素50u/kg体重,术前未口服抗凝者负荷肝素75u/kg,而术前口服NOAC者负荷肝素120u/kg。所有介入器械退出左心房后可以停止肝素维持,ACT低于200~250秒时可安全拔除静脉鞘管,可以考虑使用鱼精蛋白中和肝素。如上文所述梅奥诊所的研究,许多中心都观察了在消融前的不同阶段开始肝素化对血栓和出血时间的影响,大多数共识编写者支持房间隔穿刺前肝素化,指南推荐了房穿前或穿刺后即刻肝素化。我们认为国外共识是在大部分有条件TEE或ICE监测的情况下,而国内目前不具备这样的条件,所以本中心经验是第一次房间隔穿刺确认无误后立即肝素化。


  近年来,随着房颤射频消融术在国内的推广,越来越多的病人得到了治疗,同时也有越来越多持续时间较长、年龄较大、存在其他脏器疾病的患者接受射频消融治疗。共识推荐终归是国外经验为主,随机对照研究也常常排除一些高危或合并其他脏器疾病的患者。针对一些具体情况,还应该结合病人、中心的实际情况个性化决策。

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作者简介
周菁
单位:北京大学第一医院
简介:  北京大学第一医院心内科医疗副主任,主任医师、副教授。   北京大学医学部临床医学博士,曾赴美国
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