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低心排血量综合征的诊断评估指南
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W125897  
2018/1/8 18:04:53    
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  低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一个广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同,与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点,但又有所区别。    目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南,但这些指南对于低心排患者并不完全适用。

  低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一个广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同,与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点,但又有所区别。 

  目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南,但这些指南对于低心排患者并不完全适用。有鉴于此,2017年,中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。通过文献复习结合临床经验,统一了低心排的临床概念,针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。值得一提的是,虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验,但其应用不仅限于心脏外科人群,心脏重症范畴内患者均可适用。

  以下是该共识中有关低心排的诊断、监测与评估的要点总结,让我们先睹为快。

一. 低心排的概念

  
低心排是一组以心排血量下降、外周脏器灌注不足为特点的临床综合征,心脏外科术后多见,在各种疾病导致心功能障碍时均可出现。

  心脏指数<2.0 L/(min.m2)定义为低心排,常伴以下表现:低血压(平均动脉压<60 mmHg);心动过速(心率>90次/分);少尿[尿量<1 ml/(kg·h)];代谢性酸中毒(pH<7.4,乳酸>3.0 mol/L,碱剩余<-2 mmol/L);混合静脉血氧饱和度SvO2<65%;皮肤苍白、潮湿,肢体末梢湿冷;肺淤血,低氧血症。

二. 低心排的诊断

  
当考虑存在低心排时,应积极明确导致低心排的原因(IC)。心脏前负荷、心肌收缩力、心率、后负荷异常均可引起低心排。导致心脏外科术后低心排的常见原因如下:泵衰竭收缩力减弱、左室前负荷减少、后负荷增加。

  当怀疑患者出现低心排表现时,应进行超声心动检查寻找原因(IB)。所有怀疑低心排的患者均应进行超声心动图检查,以寻找低心排的原因,监测治疗效果。超声可以快速直观地评价心脏结构功能的改变。在经胸超声心动图或者其他方法无法及时获取诊断信息时,经食道超声心动图具有更高的诊断价值。

  在对患者进行液体复苏前,推荐使用床旁超声以判断患者容量状态、预测容量反应性。床旁超声也可以辅助心包积液和胸腔积液的诊断和定量。

  此外,重视通过体格检查评估器官灌注情况(IC)。心排血量下降时外周脏器灌注不足,并非所有患者均表现为低血压,有些患者血压可正常甚至升高,但此时器官灌注必然减少。体格检查可给临床医师更多提示。

三. 低心排患者的监测与评估

  
最基本的有创血流动力学监测包括有创动脉压力监测、中心静脉压监测。有些患者应当进行心排血量监测,包括肺动脉漂浮导管或者脉搏轮廓分析。

  1. 心电监护(IC)

  低心排患者应进行心电监护(IC)。心电监护可提供患者心律及心率基本信息。

  2. 有创动脉压力监测(IIaC)

  低心排患者应进行有创动脉压力监测(IIaC)。有创血压监测通过外周动脉(桡动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉,特殊需要时通过大血管内)置入导管,直接监测动脉内的压力变化。

  3. 中心静脉压监测(IIaC)

  低心排患者应进行中心静脉压(CVP)监测(IIaC)。CVP监测对患者容量状态、有无心包填塞、右心功能、心脏顺应性等方面的评价提供了线索,所有低心排患者均应进行CVP监测。CVP监测一般选取右侧颈内静脉及右侧锁骨下静脉。当存在上腔静脉梗阻综合征(常见于主动脉位置变异、胸主动脉瘤、心脏术后等)时,应采取股静脉监测CVP。

  4. 评估前负荷(IC)

  应当结合多种监测方法提供的数据(如CVP、超声心动、肺动脉漂浮导管等)及临床表现,而不是根据某一个指标来评估低心排患者前负荷(IC)。动态监测比单一时间点监测对前负荷的判断更有意义(IC)。

  5. 评估左右心室功能(IC)

  有必要明确低心排是由哪一侧心室收缩或舒张功能障碍引起的,有针对性地进行处理。评估方法包括超声心动、肺动脉漂浮导管、脉搏轮廓分析等。

  6. 心排血量监测(IIbC)

  对于病情危重或经过初始优化治疗后低心排症状不改善或改善不明显患者,应进行包括心排血量监测在内的有创血流动力学监测(IIbC)。

  低心排患者可进行微创或无创心排血量监测(IIbC)。有许多评估患者心排血量更加微创或无创的方法应用于临床。无论选择哪种血流动力学监测,首先要保证监测过程中的准确性,得到尽可能真实反映患者循环状态的血流动力学参数,然后根据患者的病理生理学变化,正确解读所得数据,才有可能正确判断患者血流动力学状态、指导用药及监测治疗效果。

  具体的选择方法要根据患者特点,应用监测手段本身的风险、受益以及医疗机构对于监测手段的掌握程度决定。

  7. 评估动脉血乳酸水平(IIbC)

  以动脉血乳酸水平作为低心排严重程度的判断指标,以动脉血乳酸水平的变化趋势作为预后判断指标(IIbC)。通过优化血流动力学、改善组织灌注治疗后,乳酸水平应在1小时左右开始下降,持续升高者,提示预后不佳。

来源

  中国医师协会心脏重症专家委员会. 低心排血量综合征中国专家共识. 解放军医学杂志2017年第42卷第11期933-944.


低心排血量综合征中国专家共识主持:张海涛;执笔:杜雨、曹芳芳、李白翎、周宏艳、王浩、林玲。

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