您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

药物球囊在冠状动脉内的应用
作者:徐亚伟[1] 
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)[1]  
文章号:W125898  
2018/1/8 18:07:59    
文字大小:

  在过去的二十多年中,用于治疗冠心病的导管技术发展很快。最早的技术革命归功于Gruntzig和他的同事们,他们发明了经皮冠状动脉腔内成形术。早期的结果非常令人振奋,但是短期结果以及远期的通畅性仍不理想。金属裸支架的诞生似乎解决了弹性回缩和限制性重构的问题,其大大降低了再狭窄的发生率。然而,一些研究报导其发生率仍然高达10-20% 。后来出现的药物洗脱支架进一步降低了再狭窄的发生率,其使得靶血管重建率低至5-10% 。

  在过去的二十多年中,用于治疗冠心病的导管技术发展很快。最早的技术革命归功于Gruntzig和他的同事们,他们发明了经皮冠状动脉腔内成形术。早期的结果非常令人振奋,但是短期结果以及远期的通畅性仍不理想。金属裸支架的诞生似乎解决了弹性回缩和限制性重构的问题,其大大降低了再狭窄的发生率。然而,一些研究报导其发生率仍然高达10-20% 。后来出现的药物洗脱支架进一步降低了再狭窄的发生率,其使得靶血管重建率低至5-10% 。尽管这一比率还算乐观,但在一些更为复杂的病变中,药物洗脱支架植入后9个月的再狭窄发生率仍然高达18.9% 。因此,对于心脏介入医生来说,仍需要找到有效地治疗支架内再狭窄的方法。现今预防和治疗再狭窄的方法已经使我们更深入地理解了再狭窄并且提供了更多选择来解决这一临床问题。


  最新的药物球囊的出现为治疗再狭窄提供了可能,而且不需要植入支架。尽管在有些国家药物球囊还未获批用于冠脉治疗,但国际上已经有越来越多的冠脉应用的经验。


1.药物球囊


  药物球囊提供了非支架基础的抗增殖药物输送系统,并且理论上讲有多个超越药物洗脱支架的优势。药物球囊的制作与标准的血管成形术导管类似,但是表面覆盖抗增殖药物和载药物质。药物球囊主要用于运载抗增殖药物,而非扩张狭窄病变,因此,在使用药物球囊之前,必须使用标准的血管成形球囊进行扩张,以达到理想的造影结果。在充足的狭窄准备之后,再使用药物球囊,并且需要延长球囊充气时间(30-60s),从而使得药物充分转运至狭窄处。与药物洗脱支架相比,药物球囊这一药物运载方式使得狭窄与药物有更大的接触面积,以及更为均匀的药物转移;这可能减少血管的延迟修复从而更早期获得正常血管的结构和功能。鉴于药物洗脱支架在治疗冠脉新发病变领域的成功,药物球囊目前仅应用于支架内再狭窄或支架无法植入的情况。此外,在解剖上球囊难以通过的部位,有人担心或许球囊在到底罪犯病变前部分药物已经丢失。


2. 药物球囊的临床前研究


  药物球囊的主要目标是将抗增殖药物送至靶病变区域,从而防止新生内膜过度增生以及晚期管腔丢失。大部分药物球囊的载药均使用紫杉醇,其主要通过与微管蛋白β亚基结合,导致微管蛋白功能丧失,停止有丝分裂,从而发挥抗增殖作用。Axel等人的早期研究表明,血管平滑肌细胞单词暴露于紫杉醇可发挥长期的抗细胞增殖及迁移作用。后续的研究表明通过多微孔的导管或灌注球囊导管局部输送紫杉醇可以产生有效的内皮细胞抑制作用。


  形态完整的血管壁被认为是阻碍药物充分渗透的屏障。根据这一理论,药物球囊使用前应用普通球囊或切割球囊准备病变对于长期的结果至关重要。


3. 药物球囊的临床研究


  尽管药物球囊有诸多理论上的优势,但单纯球囊成形术的内在缺陷使得药物球囊仅应用于支架无法植入或植入无效的情形。目前临床上有多种药物球囊,它们都使用紫杉醇作为抗增殖药物。然而,由于涉及以及载药物质的不同,它们的效果也不尽相同。


  运用药物球囊治疗新发冠脉病变有两种策略,一是金属裸支架植入后使用药物球囊,另外一种是复杂病变支架失败或结果不满意时单纯使用药物球囊,后者更多被采用。


  常规植入金属裸支架后使用药物球囊的主要目的是提供更快速更均匀的抗增殖药物转运,从而促进血管快速修复,避免球囊成形术的急性机械并发症,并且有可能不适合使用药物洗脱支架的双联抗血小板时间。然而,常规的金属裸支架+药物球囊治疗的结果并不优于单纯金属裸支架,并且劣于药物洗脱支架。在PERfECT随机研究中,研究者表明如果支架后使用紫杉醇药物球囊,病人的造影结果会有改善,然而,研究中并没有药物洗脱支架对照组。在DEB-AMI随机对照研究中,入组了ST段抬高型心肌梗死接受PCI治疗的患者,结果显示金属裸支架后应用药物球囊结果不优于单纯金属裸支架植入,劣于药物洗脱支架植入。


  因此,在冠脉新发病变中使用单纯金属裸支架+药物球囊的策略还待商榷,因为其结果劣于药物洗脱支架,并且没有显著减少支架内血栓。


4. 支架不成功时使用药物洗脱球囊


  鉴于常规使用药物球囊+支架的策略失败,大部分的临床研究关注单纯药物球囊技术,只有单纯使用药物球囊结果不佳时才使用支架。有趣的是,一项最近的小样本研究表明,药物球囊使用后出现夹层,只要不影响血流,可以不加干预。在48例药物球囊后出现夹层但未治疗的患者中,6月时复查冠脉造影,93.8%痊愈,并且与没有夹层及夹层经过治疗组相比,MACE和靶血管重建并没有差别。


5. 新的药物球囊技术


  最常应用的紫杉醇药物球囊系统已经经过了数次改造。使用依维莫司作为紫杉醇替代药物的动物研究也很有希望。相比依维莫司洗脱支架,依维莫司球囊展示出相似的内膜增生和炎症积分。在47例应用依维莫司治疗支架内再狭窄的病例中,6个月造影显示管腔丢失为0.31±0.52mm 。在动物模型中,覆盖NF-kappaB寡核苷酸的药物球囊展示出良好的抗增殖作用 。


  一项最新的研究探究了将可吸收支架和药物球囊结合用于治疗弥漫性冠脉病变的可能性。42人中有37人存在新发冠脉病变,最终并未植入支架。12月的随访结果无心源性死亡或靶血管心肌梗死,仅有4.7%需要缺血驱动的靶血管重建。


  也有人研究额药物胶囊技术作为可能的载药方式 。在一项临床前研究中,运用纳米载体装载西罗莫司,无论是用于支架系统还是球囊系统,均提供了稳定的均匀的载药能力,在将药物转运至血管方面则非常有效,展现了很高的组织浓度及很低的漏出浓度。


6.双联抗血小板治疗的时间


  使用药物球囊后双联抗血小板时间的数据还比较缺乏。Kleber等人的综述指出稳定性冠心病单纯药物球囊治疗后应双联抗血小板4周。根据时间的不同以及之前使用支架的类型,双联抗血小板的时间有所不同。回顾既往的研究似乎没有统一的说法,时间从1到12月不等。重要的是,在药物球囊后使用双联抗血小板时间较短(1-3月)的研究中,与长时间使用双联抗血小板治疗组在不良心血管事件方面无明显差异。因此短时间使用双联抗血小板治疗,尤其在出血风险较高的患者中是合理的。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
徐亚伟
单位:上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
简介:  医学博士,教授,主任医师,博士研究生导师,上海市劳动模范,上海市首届十大仁心医师,第二届国之名医
进入作者主页
该作者其他相关文章

最新课件

课件下载排行

免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035