您的位置:365医学网 >> 指南共识(解读) >> 正文

新版肾动脉狭窄处理中国专家共识出台:中国实践,中国观点
作者:蒋雄京[1] 邹玉宝[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W125926  
2018/1/9 16:20:32    
文字大小:

  随着人口老龄化和血管影像技术的普及,临床实践中发现的肾动脉狭窄患者越来越多。肾动脉狭窄(RAS)是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一,病因多样,临床表现缺乏特异性,治疗策略上仍有较大争议,已有的相关指南或共识对RAS的处理意见也不一致。   因此,中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会近期制定并发布了肾动脉狭窄的处理中国专家共识,旨在结合国内外临床研究结果推动临床问题的合理解决。

  随着人口老龄化和血管影像技术的普及,临床实践中发现的肾动脉狭窄患者越来越多。肾动脉狭窄(RAS)是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一,病因多样,临床表现缺乏特异性,治疗策略上仍有较大争议,已有的相关指南或共识对RAS的处理意见也不一致。


  因此,中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会近期制定并发布了肾动脉狭窄的处理中国专家共识,旨在结合国内外临床研究结果推动临床问题的合理解决。本共识全文已于2017年9月在中国循环杂志发表(2017, 32: 835-844)。


1.流行病学和筛查


  据估计, RAS的患病率在高血压人群约占1-3%。在老年人群中,粥样硬化性肾动脉狭窄(ARAS)相当常见,有一项国外的研究表明,年龄>65岁高血压患者中6.8%合并肾动脉狭窄。基于我国‘十二五’全国高血压患病率流行病学调查结果,18岁以上人群高血压患病率约为26.6%。因此推测我国RAS的患病总数巨大。由于RAS的主要临床表现是高血压,部分患者可伴有肾功能损害和高血压并发症,并无特异性,这可能导致全国每年有大量RAS患者被漏诊误诊。因此,如何在高血压人群中准确地鉴别出RAS患者并予以适当的治疗十分重要。为了提高筛查的费用效益比,首先要确定合适筛查的人群。建议在高血压人群中筛查RAS的人群如下:①持续高血压达II级或以上,伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等;②高血压合并持续的轻度低血钾;③脐周血管杂音伴有高血压;④既往高血压可控制,降压药未变情况下突然血压难以控制;⑤顽固性或恶性高血压;⑥重度高血压患者左室射血分数正常,但反复出现一过性肺水肿;⑦难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩;⑧服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需完善RAS相关检查。


2. 诊断


  肾动脉狭窄一般定义为肾动脉主干及(或)其分支直径减少≥ 50%,狭窄两端收缩压差≥20 mmHg或平均压差≥10 mmHg。共识强调完善的RAS诊断应该包括:病因诊断、解剖诊断和病理生理诊断。


  1)RAS的病因诊断 一般分为动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性两类。大多数RAS由动脉粥样硬化所致,多见于有多种心血管危险因素的老年人,年龄≥40岁患者中动脉粥样硬化性约占95%。。非动脉粥样硬化性包括:大动脉炎、纤维肌性发育不良、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等,以大动脉炎和纤维肌性发育不良最为常见。年龄≤40岁患者中大动脉炎和纤维肌性发育不良(FMD)约占95%。因此在病因诊断中发病年龄应作为重要的诊断要素。对常见三种原因要作出鉴别。(1)动脉粥样硬化性RAS诊断:①至少具有1 个动脉粥样硬化的危险因素(肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄>40 岁、长期吸烟);②至少具有2 项动脉粥样硬化的影像学表现(肾动脉锥形狭窄或闭塞;偏心性狭窄;不规则斑块;钙化;主要累及肾动脉近段及开口;腹部其他血管动脉粥样硬化的表现)。(2)大动脉炎性RAS诊断,建议采用阜外标准: ①发病年龄<40岁,女性多见;②具有血管受累部位的症状和/或体征(受累器官供血不足、病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升高);③双功能超声、计算机断层血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)发现特征性的病变影像,这种病变影像综合分型(表1)包括病变部位和病变性质的组合,即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的病变性质组合,排除动脉粥样硬化、纤维肌性结构不良、先天性动脉畸形、结缔组织病或其他血管炎。该标准需要满足以上三项,每项须符合其中至少一条)。其诊断敏感性很高,几乎可以包括所有形式的大动脉炎病损,甚至对超急性期无血管腔影像改变的大动脉炎也可作出诊断。如果大动脉炎诊断成立,肾动脉狭窄程度超过50%以上,可诊断为大动脉炎性肾动脉狭窄。


  (3)纤维肌性发育不良性RAS诊断:青少患者(多数<40岁);发现肾动脉受累的影像学改变:肾动脉主干中远段,可累及一级分支,影像上多灶型(串珠样)、单灶型(长度<1cm)和管型(长度>1cm)病变);排除动脉粥样硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等。


  2) RAS解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征,有助于血管重建方法的选择。主要方法有双功能超声、CTA、MRA和肾动脉造影,每种方法各有优缺点,临床上可根据实际情况选择合适的检查。


  3) RAS的病理生理诊断是决定是否进行血管重建的主要依据之一,也是目前临床实践中被常忽视的问题,重点是评估肾动脉狭窄是否引起高血压和或缺血性肾病。《2017ESC/ESVS外周动脉疾病的诊断和治疗指南》仍把病理生理评价列为不推荐是值得商榷的,因为RAS引起的有病理生理变化是临床关注的重要问题,关系到肾血管重建是否有疗效。因此本共识依然强调要对RAS进行必要的病理生理诊断,并列举了的各种检查方法的原理、优点及不足,主诊医师可根据患者病情和医院的条件选择合适的检查。


3.治疗


  RAS的合理治疗应基于完善的诊断,就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗。目标是中断病因的作用,降低高血压程度及其并发症,防止或延缓进入缺血性肾病,避免演变为终末期肾病。本共识推荐RAS处理流程如下(图1)。


图1


  1) 药物治疗:(1)不同病因的药物治疗:动脉粥样硬化的病因治疗主要针对危险因素,包括戒烟、降脂、控制血压,抗血小板和降糖治疗等,重点是降脂治疗。大动脉炎的治疗主要针对血管壁非特异性炎症,活动期主张糖皮质激素抗炎治疗,部分患者需要联合应用免疫抑制剂和糖皮质激素来诱导和维持炎症缓解。FMD尚未见特异的药物治疗问世。(2)肾血管性高血压的药物降压治疗:降压目标遵循相关指南,可选用的药物有ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等,注意ACEI/ARB可用于单侧RAS,而单功能肾或双侧RAS应该慎用使用。利尿剂激活肾素释放,一般不主张用于肾血管性高血压,但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭,仍可选用。


  2) 肾动脉狭窄的血管重建治疗:RAS血管重建的主要目标是改善高血压,预防高血压所致并发症,改善肾功能及治疗严重RAS的病理生理效应,包括充血性心力衰竭、反复发作的急性肺水肿和心绞痛,甚至有可能免于透析的需要。次要目的包括:减少降压药,慢性心力衰竭或心肌病患者可更安全使用ACEI/ARB。血管重建治疗需要考虑以下几方面:(1)狭窄程度: 肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建,目前尚无一致意见,推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50%。对于肾动脉直径狭窄50%~70%的患者,要有明确的血流动力学依据,一般以跨病变收缩压差>20mmHg 或平均压差>10 mmHg 为准。直径狭窄>70%是比较有力的解剖学指征。(2) 临床指征:①严重高血压(持续高血压Ⅱ~Ⅲ级)、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受; ②单功能肾或双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全;③ 单功能肾或双侧肾动脉狭窄肾功能恶化;④ 一过性肺水肿;⑤ 不稳定性心绞痛。(3)相对禁忌证:①患肾长径≤7 cm;②尿液分析发现大量蛋白(≥2+)。③血肌酐≥ 3.0 mg/dl。④患肾估算肾小球滤过率≤10 ml/(min·1.73 m2)。⑤肾内动脉阻力指数≥0.8。⑥超声、CT血管造影或磁共振成像显示肾实质有大片无灌注区。(4)血管重建方法:目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法,外科直视手术仅适用于:病变不适合行介入治疗,病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建、介入治疗失败的补救措施,造影剂过敏,服用抗血小板药物有禁忌等。(5)肾血管重建疗效判断:①解剖成功:经皮球囊成形术后病变肾动脉直径残余狭窄<50%,或支架术后残余狭窄<30%。②血流动力学成功:狭窄前后跨病变压差收缩压<20mmHg, 平均压<10 mmHg。③临床成功(疗效至少维持6 个月后才能作出临床评估)。 血压标准--治愈:不用降压药,血压<140/90mmHg; 改善:需保持手术前的降压药,或减少降压药种类和剂量后,血压较术前下降>10%;无效:血压无变化或下降但未达到上述目标; 肾功能标准--GFR 提高、稳定或下降速度明显减慢,其他参考指标包括血清肌酐、胱抑素、24 h 尿蛋白改善;心血管结局标准--心脑血管事件风险下降。


  介入治疗策略根据RAS的病因不同而各异。(1) 粥样硬化性RAS的介入治疗:目前争议较多,主要是ASTRAL和CORAL等随机临床研究结果提示介入治疗与单纯药物治疗并无显著差异,由此《2017ESC/ESVS外周动脉疾病的诊断和治疗指南》降低了推荐级别,但系统性回顾提示这些研究有缺陷:研究对象集中在RAS并不严重的人群、研究者刻意剔除了部分明确能从介入中获益的患者、部分术者操作经验不足等,因此本共识建议对粥样硬化性RAS的介入治疗除严格遵循上述血管重建指征外,最好还要具备以下两个条件(①/②+③):①患侧肾小球大部分存活(≥50%),且无不可逆损伤,尤其是双侧或单功能肾的肾动脉严重狭窄(≥70%)所致的缺血性肾病;②有肾动脉狭窄导致高血压的病理生理依据;③从事肾动脉介入的治疗团队富有经验,能有效防范介入对肾脏的直接损害。粥样硬化性RAS应常规使用支架置入,但对于小部分不适合支架置入的病变仍可采用球囊扩张术(PTA)治疗。(2) 非粥样硬化性RAS的介入治疗:非粥样硬化性RAS患者(主要指FMD及大动脉炎),大多数发病年龄在40岁前,合并原发性高血压少见,如果肾动脉直径狭窄≥50%,伴有持续高血压II级或以上,依赖降压药,则单纯肾血管性高血压的诊断基本确立,应该接受肾动脉血管重建治疗。一般首选PTA,不提倡使用血管内支架。注意:对于FMD累及肾动脉分支和/或合并动脉瘤仍倡导重建分支血管的外科方法,PTA后如果发生严重夹层或二次再狭窄建议支架置入,PTA如不能充分扩张病变不提倡用切割球囊。如病因系大动脉炎所致,在炎症活动期不宜实施介入手术,一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后2个月方可考虑行PTA。(3) 特殊情况的RAS血管重建治疗:① 副肾动脉狭窄的血管重建治疗:对临床上是否对副肾动脉狭窄进行介入治疗需要基于病变血管的直径、供血范围、病理生理意义综合评估,对直径小于4mm,供血范围较小的副肾动脉狭窄,并不建议行血管重建治疗。②移植肾动脉狭窄的血管重建治疗:如果狭窄有功能意义,且排除移植肾排异相关的肾功能减退和环抱A毒性相关的高血压,建议作介入治疗,首选PTA,如果影像结果不满意或失败,可直接置入支架。③肾动脉狭窄并存冠心病或颈动脉狭窄的处理:一般倾向于高危和靶病变复杂的患者分期处理,反之可同期处理。干预次序可能有潜在风险,需要提前防范。


  (4) 肾动脉狭窄介入治疗围术期处理:完善术前选择性检查包括:尿蛋白,血肌酐,卧、立位血浆肾素-血管紧张素-醛固酮,C反应蛋白,血沉,24小时动态血压,肾脏/肾动脉超声/CTA或MRA、开博通肾显像,分侧肾小球滤过率。注意应该具备成熟的RAS介入围手术期并发症的识别与处理能力。围术期药物方面需注意抗血小板治疗,目前临床上一般是基于冠脉介入治疗的经验和RAS病因实施抗血小板治疗:动脉粥样硬化性RAS支架术患者常规予以双联抗血小板治疗(阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d),双联抗血小板治疗术前3天开始,大部分患者选用裸支架,维持至术后3个月,随后一种抗血小板药物长期维持;非动脉粥样硬化性RAS的介入治疗以PTA为主,建议一般情况下选用一种抗血小板药物即可,维持3个月以上,如果这类患者置入支架,需要规范的双联抗血小板治疗。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
蒋雄京
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  目前任职中国医学科学院阜外医院心内科主任医师,血管病中心副主任。长期从事难治性高血压和外周血管病
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035