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低心排血量综合征的治疗指南
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W125979  
2018/1/12 9:31:29    
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  低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一个广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同,与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点,但又有所区别。   目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南,但这些指南对于低心排患者并不完全适用。有鉴于此,2017年,中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。

  低心排血量(CO)综合征(简称低心排)是一个广义概念,临床上有很多相似术语,如术后心功能障碍、术后心功能不全、术后急性心力衰竭、术后心源性休克、心脏切开后休克等。低心排的病因、病理生理学改变、临床表现等与内科急性心力衰竭有所不同,与心源性休克有相似的病因及血流动力学特点,但又有所区别。

  目前欧美、我国均有针对急性心力衰竭的临床指南,但这些指南对于低心排患者并不完全适用。有鉴于此,2017年,中国医师协会心脏重症专家委员会特别制定了一份共识文件。通过文献复习结合临床经验,统一了低心排的临床概念,针对低心排的病因、监测、治疗等方面做出了相应推荐。值得一提的是,虽然该共识基于大部分心脏外科相关研究及经验,但其应用不仅限于心脏外科人群,心脏重症范畴内患者均可适用。

  在上一篇中,我们总结了低心排的诊断、监测与评估要点(【指南】低心排血量综合征的诊断评估,我国共识这么说),本篇针对低心排的治疗,让我们先睹为快。

1 积极纠正导致低心排的可逆因素(IC)

  
低心排患者血流动力学支持至关重要,但要从根本上解决导致低心排的原因(图1),如心肌缺血患者,要积极再血管化治疗;心包填塞,要积极行心包穿刺或心包开窗,减轻梗阻;心律失常,要积极复律治疗等。



2 选择以维护氧供需平衡为目标导向的血流动力学管理策略(IC)

  
无论是针对心脏本身的处理,还是心脏和外周器官之间的处理,都应当尽量以维持氧供需平衡为准则,以增加氧供及降低氧耗为目的,在设定血流动力学目标、药物选择、机械循环辅助装置的应用、机械通气、镇静、营养支持等方面充分体现氧供需平衡理念,既要避免氧耗大于氧供造成组织器官缺血缺氧,也要避免以增加心脏做功为代价造成不必要的氧供大于氧耗(图2)。



3 优化容量状态,维持前负荷处于最佳水平(IC) 

  
全面复习心脏外科患者术前和术中血流动力学资料,分析患者心脏的病理生理状态,心脏结构改变,如左心室扩大、左心室肥厚患者充盈压力与容量状态的相关性,取决于心脏顺应性的改变,综合结构改变,判断出理想的左心充盈压力,并在达到目标充盈压的过程中加强监测,综合其他血流动力学参数及时调整。

  当心功能处于边缘状态时,补液应考虑左室的大小及顺应性。应仔细观察补液后的循环系统反应,一定要避免容量负荷过重。

  心脏外科术后白蛋白的应用应严格把握指征,对于需要大量晶体液扩容带来容量过负荷风险、低蛋白血症患者可酌情补充。



4 正性肌力药物的应用

  
1. 低心排患者出现脏器灌注不全时可使用正性肌力药物(IIaC)

  当出现器官灌注减少或器官灌注不足风险增加时,开始使用正性肌力药物,一旦器官灌注改善,应当尽快减量甚至停用。药物用量应当以滴定的方式,根据临床症状进行个体化调整。

  为避免正性肌力药物的不良反应,应当短期、低剂量应用,并在应用期间加强持续心电、血压监测,及时发现心律失常、心肌缺血等不良反应。长期大剂量应用正性肌力药物,将增加低心排患者病死率。

  2. 可选用不增加心肌耗氧的正性肌力药物(IIaB)

  心脏外科围术期左西孟旦应用的欧洲专家共识指出,高危心脏外科患者术前应用左西孟旦可降低术后低心排发生的风险及减少术后心脏辅助装置的应用。最新的多中心随机对照研究显示,左西孟旦对存在围术期低心排的患者是安全有效的正性肌力药。

  3. 可应用具有β受体激动作用的肾上腺素能受体激动剂治疗低心排(IIaC)

  表1. 不同种类肾上腺素能受体激动剂对血流动力学指标的影响


  4. 可应用米力农治疗低心排(IIaB)

  对于低心排合并高血管阻力的患者,尤为适用米力农。在欧洲大多数国家的心脏外科,米力农仍作为预防小儿心脏手术后低心排的首选。

  5. 低心排期间除其他药物控制房颤心室率不理想外,不推荐应用洋地黄治疗低心排(IIIA)

  对于低心排合并房颤患者,在其他药物控制心室率效果不理想时,可使用洋地黄,否则不推荐应用洋地黄治疗低心排。在使用洋地黄期间,应加强监测洋地黄血药浓度,积极纠正低钾血症及低镁血症,避免洋地黄药物中毒。

  6. 在优化前负荷、增加心肌收缩力治疗后仍有低血压患者,可使用缩血管药物提高血压(IIaC)

  缩血管药物中以去甲肾上腺素应用最多。低心排合并严重感染患者,外周阻力显著降低,缩血管药物用量通常较大,在应用过程中需加强监测,避免缩血管药物显著增高心脏后负荷。

5 对于后负荷增高者应用扩血管药物(IIaC)

  
如果外周血管阻力大于1500 dyn.s/cm5,提示需要单独或与正性肌力药物联合应用扩血管药。对于收缩压大于110 mmHg的患者,应用扩血管药物相对安全。


6 重组人脑利钠肽的应用(IIaB)

  
与多巴酚丁胺相比,重组人脑利钠肽减少急性失代偿心衰患者院内死亡发生率及再入院率。ASCEND研究中,与安慰剂相比,脑利钠肽能够明显缓解患者的呼吸困难症状,且不会损害或增加肾脏负担,临床使用安全。

7 稳定心率及心律,维持窦性心律,起搏器依赖者保证房室同步(IB)

  
低心排患者应尽量维持窦性心律(80~100次/分)。对于房室传导正常患者,建议选择心房起搏,否则建议房室顺序起搏。心率增快患者在未明确原因前,谨慎应用负性肌力及负性频率药物,如β受体阻滞剂或二氢吡啶类钙离子拮抗剂。


积极控制室性异位心律,房颤患者控制心室率,对心房射血依赖患者积极复律治疗。对血流动力学不稳定的房颤或房扑患者,同步电复律;对血流动力学稳定的房颤或房扑患者,可使用胺碘酮复律或控制心室率。选择抗心律失常药物时,应充分考虑到其对心肌的抑制作用。

8 药物治疗效果不理想者,使用机械循环辅助治疗(IIaC)

  当通过容量管理,正性肌力药物,优化前后负荷等治疗后低心排仍无改善者,应当开始使用机械循环辅助治疗。可选择的装置包括IABP、体外膜肺氧合(ECMO)、心室辅助装置(VAD)、Impella泵等。


机械循环辅助装置的选择取决于心肌受损的程度、患者呼吸功能、辅助装置的特点、辅助装置对血流动力学参数改善的情况、适应证及禁忌证、辅助装置的可获得性、医护团队对辅助装置知识技术管理水平的掌握等。成功的关键在于应用及撤除辅助装置时机的把握和并发症的防控。

9 低心排时应给予吸氧治疗(IC),合并呼吸功能不全必要时给予机械通气(IIaB)

  
心排血量减少时外周血供减少,应保证此时肺内气体交换,提高动脉血氧饱和度和动脉氧分压,避免二氧化碳潴留。可根据患者是否存在肺部感染、痰液引流情况、耐受情况、呼吸功能改善情况等,选用无创或有创机械通气,并积极预防呼吸机相关肺炎的发生。

10 低心排合并肾功能不全利尿剂抵抗时,行肾脏替代治疗(IIaC)

  
当利尿剂抵抗、心肺液体负荷重、组织器官灌注不足酸中毒时,应积极行肾脏替代治疗。大部分患者进行肾脏替代治疗的目的在于容量及内环境调整。


低心排患者循环多不稳定,建议进行床旁血液滤过治疗,对于单纯进行容量调整患者,可选择单纯超滤。在进行容量调整过程中严密监测患者循环改善情况,随时调整目标脱水量及脱水速度,做到个体化治疗。

11 给予适当镇痛、镇静、抗谵妄治疗(IIaC)

  
充分评估患者疼痛及躁动水平,通过镇痛、镇静治疗降低心脏及外周氧耗。

12 注意纠正贫血,血红蛋白低于80 g/L考虑输注红细胞,维持红细胞比容>25%(IIaC)

  
血红蛋白的目标值应根据患者年龄、器官储备情况、疾病严重程度、心功能状态、氧供需平衡指标等综合、个体化决定。随器官缺血缺氧危险程度的逐渐增高,在充分评估输血带来相关风险的前提下,适当提高血红蛋白目标值以增加血液携氧能力。

13应给予适当营养支持治疗(IIaB) 

  预计3天内不能经口摄食,或术前已存在营养不良及营养不良风险患者,建议营养支持治疗。血流动力学相对稳定48小时内应开始早期肠内营养(EN),血管活性药不是营养治疗的禁忌。


目标热量20~25 kcal/(kg·d),蛋白质1.2~1.5 g/(kg·d),循序渐进,建议4~7天达到目标量。营养治疗时,应密切监测肠道并发症和血流动力学变化。EN不耐受或不达标者,建议联合补充性肠外营养(SPN)。

14 加强低心排期间感染预防、监测及治疗(IIbB)

  
应注意加强手卫生、无菌操作、加强口鼻咽腔护理、加强气道管理、加强各种管路管理减少感染来源预防感染为首。严密监测感染指标,积极寻找病原微生物学证据,及时发现及控制感染。

  来源

  中国医师协会心脏重症专家委员会. 低心排血量综合征中国专家共识. 解放军医学杂志 2017年第42卷第11期933-944.

   低心排血量综合征中国专家共识主持:张海涛;执笔:杜雨、曹芳芳、李白翎、周宏艳、王浩、林玲。

  相关链接

  【指南】低心排血量综合征的诊断评估,我国共识这么说


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