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评2017美国高血压:高血压危象—急症和亚急症

作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W125980  
2018/1/12 11:13:54    
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高血压急症的定义和处理原则   美国新指南对高血压急症(Hypertensive emergencies)的定义是:“血压严重的升高(≥180/120mmHg)同时存在新的靶器官损害或原有靶器官损害的恶化。”该定义中血压值的切点与我国2010年高血压指南完全相同。10年前人们还普遍将“舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg”作为高血压急症的血压值的切点。

高血压急症的定义和处理原则

 

  美国新指南对高血压急症(Hypertensive emergencies)的定义是:“血压严重的升高(≥180/120mmHg)同时存在新的靶器官损害或原有靶器官损害的恶化。”该定义中血压值的切点与我国2010年高血压指南完全相同。10年前人们还普遍将“舒张压>130mmHg和(或)收缩压>200mmHg”作为高血压急症的血压值的切点。由于高血压防治理念的更新,特别是美国新指南更新了高血压定义和降压目标值,故该指南对高血压急症的定义是完全合理和可接受的。


  指南对高血压危象和急症处理的推荐:“对于高血压急症的成年患者中,建议收入ICU进行连续的血压监测和靶器官损害的检测,并给予适当的静脉药物处理(I类建议,B级证据-非随机对照研究)”。

 

高血压急症时的降压速度     

 

  关于降压速度,指南推荐对于有强适应症的成人(即主动脉夹层、重度子痫前期或子痫,或嗜铬细胞瘤危象),应在第一小时将收缩压降至140mmHg以下,主动脉夹层则将至120mmHg以下(I, C-EO)。虽然为C级证据、专家意见,但推荐的级别仍为I级,也就是我们通常认可的临床行之有效的做法。


  指南的第三条建议:“对于没有强适应症的成年人,在最初1小时内的收缩压降低减少不宜超过25%;如果稳定,在接下来的2至6小时内可降至160/100 mm Hg;然后在随后的24至48小时内小心地将血压降至正常水平(I, C-EO)”。读到这里或许有人会问:究竟是在随后的24小时内还是在48小时内将血压将至正常?合乎情理的回答是:由于高血压急症患者的病因各异,病情复杂,对治疗的反应不尽一致,所以根据专家的意见,只能是个体化处理。实际上没有RCT证据表明在高血压紧急情况下应该多快地降压和降低多少血压。静脉注射,甚至口服降压药快速降低血压也不是没有风险的。临床经验表明,过度降低血压可能导致或促成肾、脑或冠状动脉缺血,应该予以避免。


  高血压急症相关的1年死亡率为79%,患者如果不及时治疗,中位生存期为10.4个月。


  患者的实际血压水平可能不像血压上升的速度那么重要,患有慢性高血压的病人通常比以前血压正常的人能忍受更高的血压。靶器官损害的例子包括高血压脑病,ICH,急性缺血性中风,急性心肌梗死,急性左室衰竭,肺水肿,不稳定心绞痛,主动脉夹层动脉瘤,急性肾功能衰竭和子痫。一般来说,对于高血压急症患者,不提倡口服降压药物治疗。高血压急症时之所以需要立即降低血压(并非必须降至正常水平),是为了防止或限制进一步的靶器官损害。

 

高血压亚急症              

        

  相比之下,高血压亚急症(hypertensive urgencies)则是一种严重的血压升高但情况相对稳定,并不存在急性或即将发生的靶器官损伤或功能障碍。这类患者中的多数人往往中断了抗高血压治疗或治疗的依从性不好。这些患者不应被视为高血压急症,相反,恰当的治疗策略是重新制定降压方案或强化抗高血压药物的治疗以及治疗焦虑状态。没有指征表明需要转急诊科立即降压治疗或收住院治疗。


  美国新高血压指南制定了诊断和处理高血压危象的流程,以及静脉抗高血压药物的使用方法。

 

高血压急症的药物选择       

 

  没有RCT证据表明降压药物可以减少高血压急症患者的发病率或死亡率。然而,从临床经验来看,在高血压急症情况下,降压治疗很可能带来是整体的获益。也没有高质量的RCT证据来告知临床医生,哪一类一线降压药药物在高血压急症的治疗中所提供的益处远大于弊端。在这方面缺乏相关的小规模试验的证据、缺乏长期随访以及报告结果的不符。然而,有两项试验表明,尼卡地平在实现短期血压目标控制方面可能比拉贝洛尔更好。有几类药抗高血压药可用于治疗高血压急症。高血压急症时组织灌注的自动调节受到干扰,因此,持续注入短效的可滴定的抗高血压药物,是最好的防止靶器官进一步损害的措施。抗高血压药物的选择应基于药物的药理学、患者高血压的病理生理因素(可以迅速确定)、靶器官损害的进展程度、期许的血压下降以及患者并存的疾病。实际上除了脑出血患者外,没有对比不同降压治疗策略的RCT证据。治疗的目标是通过迅速判断问题以便安全地减少靶器官损伤和及早开始适当的抗高血压治疗。

 

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作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
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