您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

国产药物球囊在小血管和分叉病变中的应用及前景
作者:荆全民[1] 孙俊娜[1] 
单位:沈阳军区总医院[1]  
文章号:W125992  
2018/1/12 20:11:27    
文字大小:

  在过去的四十年里,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)经历了PTCA球囊、裸金属支架、药物洗脱支架三个重要的里程碑,并极大程度地降低了PCI术后再狭窄的发生率。然而,由药物洗脱支架(DES)引起的支架内再狭窄(ISR)却没有有效方法进行处理,即使再次置入DES,发生二次再狭窄的几率高达43%。另一方面,无论选用何种DES、采用何种操作技术,对于分叉病变、小血管病变、弥漫长病变的治疗效果仍不理想。在这种背景下药物涂层球囊(DCB)应运而生,引发了新的技术革命。

  在过去的四十年里,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)经历了PTCA球囊、裸金属支架、药物洗脱支架三个重要的里程碑,并极大程度地降低了PCI术后再狭窄的发生率。然而,由药物洗脱支架(DES)引起的支架内再狭窄(ISR)却没有有效方法进行处理,即使再次置入DES,发生二次再狭窄的几率高达43%。另一方面,无论选用何种DES、采用何种操作技术,对于分叉病变、小血管病变、弥漫长病变的治疗效果仍不理想。在这种背景下药物涂层球囊(DCB)应运而生,引发了新的技术革命。


  DCB提供了一种无支架的药物释放方式,在普通球囊表面涂覆抗增殖的药物涂层。迄今,全球已经上市的药物球囊产品有十余种,均使用以紫杉醇为基础的药物涂层。基础研究证实,紫杉醇可阻断细胞增生早期启动因子,抑制细胞骨架生成,阻断有丝分裂,有效抑制细胞快速增殖,还可抑制平滑肌细胞迁移和表型改变,抑制内膜增生性炎症反应。DCB的工作机制为药物释放,并非使用机械性扩张来解决狭窄程度,因此在使用前必须针对病变进行充分的预处理,并达到满意的造影结果。通常需要在病变处维持30-60秒扩张时间,以保证足够的药物进入血管壁。与DES相比,DCB的药物释放面积更大、更均一;治疗早期向血管壁组织传递了更多的药物;无金属网格和聚合物残留的优势也有利于加速血管内膜愈合及恢复正常解剖学功能。


  临床研究证明,DCB与普通球囊和药物洗脱支架相比,在治疗支架内再狭窄时显示出了更好的有效性和安全性。PACCOCATH-ISR研究显示DCB相比传统球囊扩张,在治疗裸金属支架内再狭窄(BMS-ISR)的优势。PEPCAD-II研究显示,DCB治疗BMS-ISR的疗效至少与DES相当。PEPCAD-DES研究[6]显示,DCB与普通球囊相比,在治疗药物洗脱支架内再狭窄(DES-ISR)时更为有效。PEPCAD China ISR研究[7]显示DCB与DES在治疗DES-ISR时的造影和临床效果均无明显差异。基于上述研究结果,2014年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)心肌血运重建指南推荐使用DCB治疗各类支架内再狭窄(BMS-ISR和DES-ISR)。


  小血管病变占所有PCI干预病变的30%-50%比例,较细的管腔直径是术后再狭窄的重要因素。目前DCB在此方面开展的研究较少。PEPCAD-I研究[9]是首个DCB在小血管中应用的研究,共纳入114例患者,血管直径<2.8 mm,6个月节段内晚期管腔丢失(LLL)为0.28 ± 0.53 mm,其中补救性置入BMS组的LLL为0.62 ± 0.73 mm,单纯使用DCB组的LLL为0.16 ± 0.38 mm,这也提示单纯DCB治疗策略的效果可能更佳。BELLO研究[10]是目前规模较大的一项治疗小血管病变研究,血管直径<2.8 mm,182例患者被随机分入DCB组和DES组。6个月造影随访,DCB组的LLL显著小于DES组(0.08 ± 0.38 mm vs. 0.29 ± 0.44 mm;P <0.001),但是DES组的管腔直径狭窄程度较DCB组更低。


  分叉病变的治疗是目前冠脉介入领域的一个难点,最大的难点还是对分支的保护。即便使用DES处理分支,术后仍存在很高的再狭窄率,尤其是应用复杂技术时更是如此。基于大量的研究结果,目前Provisonal术式为临床优选,即主支置入支架,分支使用普通球囊扩张,必要时再置入支架。相比普通球囊扩张,DCB在理论上应具有更明显的优势。国内外已有一些研究评价DCB在分叉病变治疗中的效果。


  PEPCAD BIF研究中,64例患者随机分入DCB组和单纯球囊扩张组(POBA),9个月随访,DCB组再狭窄率显著低于POBA组(6% vs. 26%,P=0.045)。该结果提示单纯DCB策略治疗分叉病变的可行性。PEPCAD V研究为一项观察DCB在分叉病变应用的安全性和有效性研究,28例患者全部接受DCB治疗。使用DCB先后对分支(SB)和主支(MB)进行扩张,随后在MB置入BMS,最后使用普通球囊对SB开口进行后扩张,只有当SB的TIMI血流<III级或残余狭窄>50%时,才在SB置入BMS。9个月主支LLL为0.38 ± 0.46 mm,分支LLL为0.21 ± 0.48 mm。主支和分支的再狭窄率分别为7.7%和3.8%。


  BEYOND研究是轻舟 Bingo药物球囊(辽宁垠艺)的注册研究。这项前瞻性、多中心、随机对照的优效设计研究旨在对比药物球囊与普通球囊在治疗分叉病变分支的安全性和有效性。共纳入222例分叉病变患者,按1:1随机分入DCB组和普通球囊组(BA),先在主支植入DES,随后完成双球囊对吻扩张后,最后在分支病变处使用DCB扩张。主要终点“9个月靶病变血管管腔直径狭窄程度”,DCB组显著低于BA组(22.3% vs. 34.6%,P<0.0001),9个月LLL,DCB组显著低于BA组(-0.06±0.32 mm vs. 0.18±0.34 mm,P<0.0001)。次要终点:9个月靶病变血运重建、靶血管血运重建、靶病变失败、主要心脑血管不良事件、心肌梗死、死亡及血栓事件,两组间差异均无统计学意义。该结果提示轻舟 Bingo药物球囊对于预防边支的晚期管腔丢失具有明显优势,并对病变具有一定的正向治疗效果。PEDCAD V和BEYOND两项研究结果的差异,一定程度上可能也与分叉病变操作术式的不同有关。PEPCAD V研究先在主支和分支应用DCB,再在主支植入支架,容易导致分支开口受压的不理想结果。


  药物涂层球囊为冠心病介入治疗带来了“介入无植入”的全新理念,目前已成为治疗各类支架内再狭窄的首选策略。随着近年来国内外公布的许多研究结果,也逐步显示出药物涂层球囊对于不适合植入DES的冠脉原发病变(分叉病变、小血管病变、弥漫性病变)以及不适合接受长期双联抗血小板药物治疗(DAPT)患者,具有良好的安全性和疗效。药物涂层球囊的问世,有效减少了不必要的支架使用,在挽救生命的同时,能更好地改善患者的生活质量。在器械的发展上,我们也欣慰地看到以轻舟为代表的一批中国自主研发的药物涂层球囊即将上市,为国内患者和临床医师带来更多的治疗选择。

转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
荆全民
单位:沈阳军区总医院
简介:  荆全民,沈阳军区总医院全军心血管研究所副所长,心内科行政副主任,主任医师,硕士生导师。国务院特殊
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com  编辑部 010-51955890 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有© 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035