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糖尿病足的临床评估与护理
作者:吴燕仪[1] 韩伟舜[2] 黄世宗[2] 
单位:镜湖医院[1] 澳门镜湖医院[2]  
文章号:W126020  
2018/1/15 14:58:18    
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1.前言   随着社会发展,近年来患有糖尿病的人越来越多。而糖尿病足是糖尿病患者一个常见的症状。糖尿病足是已经出现的问题,重点在于作为医疗人员应该怎么针对糖尿病足进行评估;患有糖尿病足的患者应该如何去护理自己双脚,更在于在日常的行为习惯中如何着手,在患有糖尿病足之前如何去干预与防治,降低患有糖尿病足的可能性。

1.前言


  随着社会发展,近年来患有糖尿病的人越来越多。而糖尿病足是糖尿病患者一个常见的症状。糖尿病足是已经出现的问题,重点在于作为医疗人员应该怎么针对糖尿病足进行评估;患有糖尿病足的患者应该如何去护理自己双脚,更在于在日常的行为习惯中如何着手,在患有糖尿病足之前如何去干预与防治,降低患有糖尿病足的可能性。

2.糖尿病足


2.1糖尿病足的定义


  糖尿病足是指糖尿病患者发生下肢远程神经异常和伴有不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和深部组织的破坏。

2.2糖尿病足病发过程


  并发糖尿病足是由于糖尿病患者血糖控制不理想,糖化血红蛋白高于7.0%或以上,或患有糖尿病达10年或以上,容易导致周围神经病变。由于神经病变导致患者足部感觉丧失或变的迟钝,这样容易导致患者足部受伤;由于糖尿病患者的抵抗力差,导致患者伤口溃疡而愈合不良,愈合不良的伤口因缺血及感染细菌导致坏疽的发生,导致截肢,进而严重影响患者生命。


  根据文献调查,糖尿病并发症中,糖尿病病人发生糖尿病足的几率是6.5%。在2015年已做过糖尿病足的高危筛选,在106例中大多数人都发生了周围神经病变,而周围神经病变合并血管病变则占了21%的比例。


2.3糖尿病足的诱因


  糖尿病足的诱因主要是个人的行为和性格,常常在管理自己的方面上疏忽大意,血糖控制情况不理想,不重视个人的皮肤卫生,甚少检查自己的足部。如此一来发生并发症之后,皮肤干痒,会情不自禁地抓挠,容易伴有水泡或皮肤破损而发生溃疡。同时患者不懂得选择合适的鞋子,例如尺寸过小导致对足部的压迫。修脚趾甲掌握不了分寸,则会出现微小伤口。此外,糖尿病足反复发作的根本原因是患者过度放纵自己,没有规范饮食,严格控制血糖。


3.糖尿病足的评估


3.1糖尿病足的分级


  常用的糖尿病足分级有Wagner分级、Texas分级、SAD评分、DEPA评分、PEDIS分级、Strauss分级、DUSS分级。


3.2 Wagner分级


  Wagner分级在1976年开始使用,共0-5分6个级别,是较常使用的评分表。0级,存在溃疡危险因素,尚无足部溃疡(图3-1);1级,表面溃疡,临床上无感染表现,溃疡好发于足突出部位,例如足跟部、足底部,溃疡多被胼胝包围(图3-2);2级,较深的溃疡,常合并软组织感染,无脓肿或骨质感染(图3-3);3级,深层感染,伴有骨组织损伤或脓肿形成(图3-4);4级,局限性坏疽(足趾、足底、足跟或足背),表现为缺血性溃疡合并坏疽,经常合并神经病变而无严重疼痛,坏死组织的表面可有感染(图3-5);5级,全足坏疽,病变广泛而严重,部分发展迅速(图3-6);



(图3-1 Wagner0级)                   (图3-2 Wagner1级)



(图3-3 Wagner2级)                  (图3-4 Wagner3级)



(图3-5 Wagner4级)                  (图3-6 Wagner5级)


3.3糖尿病足临床症状


  糖尿病足的临床症状通常由神经病变导致,分为感觉运动神经受损和自主神经病变两种,感觉运动神经受损会让糖尿病病人感觉锐痛、烧灼痛、电击痛和针刺痛,最严重为蚂蚁行走感觉。自主神经病变会导致出汗减少、皮肤干燥、皲裂、出现小伤口和感染。


3.4糖尿病足成因分析


  综合众多临床病例,可以分析患者在患有糖尿病后,主要的病变有两种,分别为血管病变和神经病变(图3-7)。在血管病变后,会出现大血管病变或者小血管病变,进而血管阻塞,局部缺氧,溃疡、感染、坏疽。在神经病变后,可能会出现以下三种情况:自主神经病变、感觉神经病变或运动神经病变。当自主神经病变后,导致出汗少、皮肤皲裂;感觉神经病变后,导致感觉丧失、创伤、烫伤;运动神经病变后,导致肌肉萎缩、异常受压点。其后,同样会导致溃疡、感染、坏疽。无论血管病变还是神经病变,最后的结果都是需要截肢。



(图3-7糖尿病足成因分析)


3.5糖尿病足临床病情评估及筛查方法


  糖尿病足临床评估及筛查,主要按照以下四个步骤:病史、体格检查、辅助检查、鞋袜检查。


  病史收集,通过既往收集的病人数据,通过数据可以更加了解病人情况,建立良好的护患关系,同时可以为防止糖尿病足再发生提供依据。由于病史涉及个人隐私,我们会为病人提供独立的诊疗室,主要目的是保护病人的个人隐私(图3-8)。其中病史咨询内容包括,个人依从性、患者穿着的鞋和袜、心理社会病学史、既往足病史、糖尿病史、血糖控制情况、心血管、肾脏及视网膜病变、家族史、目前用药史、治疗经过、药物过敏史、营养状况、生活习惯、吸烟史、嗜酒习惯、吸毒史、既往病史及外科病史、家庭或社会地位对创面愈合影响、胼胝形成、足部畸形、神经病变、跛行或静息痛、感染情况。


  收集病人的资料后,根据糖尿病足溃疡风险分级系统,对病人发生糖尿病足溃疡风险进行分级(图3-9)。根据相应的分级,还规定患者相应的时间段内到足部治疗师处检查足部。



(图3-8 病史询问过程)



(图3-9 分险分级系统及随访频率)


  体格检查,为糖尿病病人行足部检查的顺序是:先右足,后左足,足背,足底,内侧,外侧,足后跟,踝部和趾间。检查时重点观察,皮肤皲裂、静脉曲张、毛发脱落、变薄、发亮、起皱、胫前色素斑、胼胝、肿胀、畸型、关节活动受限、颜色、坏死等。



(图3-10 胫前色素斑、静脉曲张)       (图3-11 趾甲变形弯曲、萎缩)



(图3-12 嵌甲)                  (图3-13甲癣、营养不良、变形弯曲、萎缩趾)


  辅助检查,除了神经系统检查,还有触诊动脉搏动足(图3-14)(图3-15),音叉检查(图3-16),震动觉动脉硬化检查仪ABI,浅感觉检查,温度触觉测定,痛觉检查,胼胝、脚甲测量等。



(图3-14 足背动脉)                   (图3-15胫后动脉)

 

 

(图3-16 叉检查)


  鞋袜检查,观察患者脚实际尺码与鞋是否恰当,提醒患者选择中午时段去买鞋,由于足部会发生热胀冷缩。选择的鞋应当软皮面、厚胶底、有魔术贴,而且双脚大小不一时,应该选择跟较大脚的码数,较小的教,可自行添加合适的鞋垫。


4.糖尿病足预防方法


  应指导病人糖尿病足的预防方法,比如趾甲要平着横剪、避免赤脚走路、穿鞋前先检查鞋内是否有沙石等杂质;每天温水洗脚、用放大镜来检查脚底不同位置,用毛巾轻轻抹干,特别是脚趾间隙,定期涂涂抹润肤膏,防止爆裂;若患者发现自己足部有死皮增加或出现胼胝,应寻求足部治疗师或专科医生的帮助,不应擅自使用剪刀修剪;严格控制血糖;选择合适的鞋袜以保护足部;若患者吸烟,应教育和鼓励患者尽量戒烟,或逐渐减少每天吸烟的数量。此外,鼓励患者积极参与糖尿病专科团队治疗及护理,教育内容包括行指尖血糖测量、量血压,定时拜访专科医生和专科护士,营养师。引导患者及其家属如何正确穿着鞋袜。作为医护人员,定期参与和糖尿病足健康知识相关的培训课程,将我们所知道的关于正确穿鞋袜的方法带进小区,让更多的市民知道,加强健康宣教工作。组织病人定期参与健康讲座,长期提供一个病友间相互交流的平台,并鼓励患者积极参与关于糖尿病足健康教育讲座。


  预防糖尿病足的发生,需要及早和迅速地进行干预,以防止病变的恶化。

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作者简介
吴燕仪
单位:镜湖医院
简介:  亚太血管学术联盟大会副秘书长   中国医疗保健国际交流促进会   糖尿病足分会足病师学组副组
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