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黄建华专访:提高复杂胸主动脉病变诊疗技术 推进血管外科医学事业向前发展
作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W126130  
2018/1/22 11:53:33    
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  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。   他从事外科临床33年来,具有扎实的普外基础,并在近15年来一直从事血管外科临床研究,获得全国广大患者和血管外科领域好评。   他在腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、动脉硬化闭塞症等血管疾病的腔内治疗深有造诣。

  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  他从事外科临床33年来,具有扎实的普外基础,并在近15年来一直从事血管外科临床研究,获得全国广大患者和血管外科领域好评。


  他在腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、动脉硬化闭塞症等血管疾病的腔内治疗深有造诣。带头成立了湖南湘雅血管外科中心,并组建了湘雅医院血管外科,开展了大量的医疗技术新项目,填补了湘雅医院和省内十多项空白,为广大患者的治疗提供了有益帮助,为医院赢得了良好的社会效益。


  他率先开展了3D打印在腹主动脉瘤腔内治疗中的应用、主动脉夹层腔内治疗术中原位开窗重建左锁骨下动脉、预开窗保留左锁骨下动脉、肾动脉支架治疗短瘤颈腹主动脉瘤、EVAR术中三明治法保留髂内动脉。


  他各种血管外科开放手术娴熟,尤其对复杂的动脉瘤、腹膜后肿瘤、颈动脉体瘤,以及各种血管意外损伤的救治具有丰富经验,赢得患者和社会好评。


  他就是黄建华,医院学科研究的实践者,知名血管外科专家,中南大学湘雅医院血管外科主任。

 

  记者:黄教授从事血管外科临床研究近十五年,始终在临床和科研工作一线,获得全国广大患者和血管外科领域好评,尤其在腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤等血管疾病的腔内治疗深有造诣,对于复杂胸主动脉病变诊治方面有着独特丰富的经验。

  作为中国医师协会外科分会血管外科专业委员会委员、中南大学湘雅医院血管外科主任,请您为我们简单介绍一下,复杂胸主动脉病变的发病情况?以及什么是复杂胸主动脉病变?


  黄建华教授:胸主动脉瘤与胸主动脉夹层是血管外科的主要疾病之一,也是致死率极高的疾病。随着人口老龄化和影像学诊断技术不断提高,其发病率和检测发现率均呈明显上升趋势。未经治疗的Stanford A型胸主动脉夹层按照发病起每小时病死率约1%,2周后病死率达80%;急性Stanford B型夹层患者30d病死率至少10%。而胸主动脉瘤患者达到升主动脉直径6cm或者降主动脉7cm时,发生破裂或夹层的危险率为31%和43%。自从DeBakey于上世纪50年代成功完成第1例主动脉弓人工血管置换术后,在体外循环支持下开胸进行病变段动脉人工血管置换术,仍然是累及主动脉根部或升主动脉的病变的主要治疗手段,其创伤大,严重并发症发生率(如截瘫)和病死率高。随着器材的不断开发和改进,腔内治疗具有的微创、安全、有效的优点得到了越来越广泛的认可。Akin等比较了胸主动脉腔内修复术与开放手术治疗复杂型急性夹层的疗效,发现不管是住院期间病死率、并发症率和1/5年存活率,胸主动脉腔内修复术都明显优于开放手术。但是,复杂性胸主动脉夹层的治疗仍为当今血管外科领域最具挑战性的研究课题之一,在进行腔内治疗时仍会面临巨大的挑战。


  我再简单介绍一下,什么是复杂胸主动脉病变。


  血管外科处理胸主动脉疾病主要对象是主动脉夹层及胸主动脉瘤两类疾病,大部分都可以经过血管腔内治疗而得到解决。然而这些病变中也存在着不少复杂性病变,复杂型胸主动脉病变的复杂之处主要包括:第一,部位复杂。其累及主动脉弓的3大分支——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。事实上,Akin等统计发现,将近60%的胸主动脉瘤累及升主动脉,40%累及降主动脉,10%表现为胸腹主动脉联合扩张。第二,形态学复杂。短瘤颈(<15 mm)、锥形瘤颈、II/III型弓(以Myla分型为准,主动脉弓顶至头臂干开口垂直距离小于左颈总动脉直径为I型弓,垂直距离为直径的1~2倍为II型弓,大于2倍直径为III型弓);病变位于主动脉弓小弯侧或主动脉夹层假腔螺旋。第三,本身复杂。Eid-Lidt等将复杂性胸主动脉夹层定义为合并巨大包裹性破裂、合并灌注不良综合征(包括内脏以及下肢缺血)、无法控制的高血压、急性主动脉扩张等,其统计了63例接受腔内修复术的复杂胸主动脉疾病病例,结果与开放手术组相比,腔内修复组生存时间更长、早期并发症发生率更低。


  2009年,Akin et al等比较了开放手术与胸主动脉腔内修复手术在治疗复杂急性主动脉夹层的手术效果,发现住院期间死亡率分别为33.9% VS 10.6%,并发症发生率分别为21.7% VS 9.1%;1年存活率分别为74% VS 93%。因此认为复杂胸主动脉疾病腔内治疗有其优越性。


  记者:那么,请您为我们详细介绍一下,复杂胸主动脉病变,目前有哪些临床治疗方法和策略?


  黄建华教授:目前,全球开展腔内治疗的医疗机构不胜枚举,每年实施治疗的例数也迅速增多。其中对于简单病例的治疗,技术上已日趋成熟,理念上也已逐步达成了共识。我认为可以从下述两方面着手。其一,对于弓部短瘤颈或累及三大分支的病变,主要以拓展锚定区为主。近端锚定区是指Stanford B型AD原发破口或DTAA瘤体近端与左锁骨下动脉开口间的距离,Dake等和Criado等都认为理想的条件是近端瘤颈≥20mm,若<15 mm则支架近端锚定不确切,而且主动脉弓弯曲的解剖形态、高压、高速血流以及病变本身引起的动脉形态、血流动力学改变都会影响腔内修复效果,甚至直接导致失败。我们按照头臂血管分支与主动脉之间的关系将胸主动脉依次分为0、1、2、3、4区共5个区域,目前对需要扩展锚定区的胸主动脉病变,有烟囱技术、杂交技术、开窗技术、分支支架技术这四种方法可以选择。下面我对这些治疗技术进行简单的介绍:


  第一种治疗方法是烟囱技术。烟囱技术是指在主动脉腔内移植物植入过程中,因手术需要必须覆盖重要分支时,在被覆盖的分支血管和近端主动脉之间应用裸支架或覆膜支架与主动脉移植物并排锚定,从而达到保全被覆盖分支血供的目的,因分支血管内支架的释放位置形似烟囱而得名。其优点是使用现有器材就可以完成且不改变正常的解剖生理,缺点是两个支架之间由于不是完全包绕,存在发生内漏的可能,且烟囱支架受到大支架压迫,远期有闭塞风险,故一般在应急时刻使用,比如说术中不慎将颈总动脉封堵来不及开胸手术,可以紧急予以烟囱技术挽救。例如,夹层破口累及了左锁骨下动脉根部,锚定区需要延伸至左颈总动脉,我们选择烟囱技术进行重建分支。


  第二种治疗方法是杂交技术。通过外科手术的方法将准备被封堵的主要分支与颈部的未被封堵的分支之间用人工血管搭桥,可以将锚定区前移,很好的封堵破口或动脉瘤。最初多作左颈总与左锁骨下动脉之间的人工血管搭桥,后来由于经验的积累,左锁骨下动脉封堵者,未搭桥90%不存在明显窃血综合征和左手缺血现象。因此,近年来的杂交手术主要用于左、右颈总动脉之间搭桥,甚至加上左颈总动脉与左锁骨下动脉之间搭桥,拓展足够的锚定区。


  该方法对于有血管外科手术技术的医生而言,难度不大。有杂交手术室的单位,可以一期完成。然而主要缺点是需要增加一个有创手术,并非自然解剖,有一定颅脑并发症的风险。主要针对需要覆盖左颈总动脉而烟窗手术又容易内漏的病例。


  第三种治疗方法是开窗技术。此技术由于在国外受到知识产权保护等原因限制而应用较少。开窗技术是利用现有的大血管支架上开窗来保留主要血管分支,又能很好地隔绝主动脉病变的方法。开窗的最大难度是如何使开窗精准对好分支血管。目前有两种方法:其一为预开窗技术;其二为原位开窗技术。预开窗是先把大支架在体外释放一小部分,在相应分支的位置的覆膜上开一个窗口,然后收回到支架输送器中,在DSA下释放支架,保留分支。为了不误堵主要血管,一般选择离分支有一定距离的主动脉瘤或夹层,或者破口位于小弯侧的病变,即使对不精准,发生漏的机会也少。另一种开窗技术是近年来开展较快的原位开窗技术,即在主体大支架释放,覆盖了主要病变后,同时也覆盖了弓部分支。然后,通过左锁骨下动脉入路逆向大支架的覆膜穿刺,球囊扩张,置入分支支架,从而建立脑血管的血供。优点是对位准确,减少内漏发生几率;使用手头现有常规器材即可完成,无需特殊的器材;更符合解剖生理,远期通畅率更高。难点在于准确地开窗,对术者操作水平要求较高。


  第四种治疗方法是分支支架技术。上述的烟窗技术、杂交技术、开窗技术都是为了保留分支而设计的方法,那么在主体支架上预先带一个分支支架,一体式的植入是保留分支最理想的方法,国外该产品正在临床试验阶段,国内微创公司的Castor支架已经做完临床试验,正在申请上市过程中,期望该支架成为替代上述方法的利剑,给患者带来福音。


  2009年Murphy等首次报道了激光辅助原位开窗技术重建左锁骨下动脉治疗主动脉外伤的年轻病例,治疗效果良好。


  记者:那么请您简单阐述一下“原位开窗技术”相比之前提到的各项技术的优势?


  黄建华教授:原位开窗技术相比之前提到的各项技术优点十分明显:第一,由于是原位介入直视下直接开窗,故后续放置分支支架时对位准确;第二,可使用现有器材,无需特殊设备;第三,相比转流手术更加符合解剖生理;第四,远期通畅率更高。当然其缺点在于体内介入下完成开窗、破膜等操作颇具挑战性。


  记者:关于复杂胸主动脉病变治疗,以上您谈到了有很多治疗技术,而且这些先进的技术在为患者治疗时获得了满意效果。作为湖南省血管介入诊疗管理专业委员会副主任委员,请您简单介绍一下,在手术过程中,对于支架的选择要求和选择方面的情况。


  黄建华教授:在临床上我们经常碰到主动脉Ⅲ型弓,即弓部成角陡峭,容易使主动脉支架外鞘在跨弓时打折,从而使支架释放时阻力增大,严重的甚至导致释放支架时移位,造成想象不到的严重后果。这样的情况就对支架材料提出了很高的要求。我们在临床实践中发现,上海微创公司的Hercules Low Profile 直管型覆膜支架系统比较适合主动脉弓部成角陡峭的患者。原因有三:其一,它有着目前国内最小的输送系统外径,最小能够达到18F(直径20~36mm支架);其二,它有着覆膜套管跨弓设计,整个输送系统跨弓时阻力小,柔软不易打折,并且在支架释放瞬间稳定不易移位;其三,主动脉夹层是由于动脉壁出现破口,血流冲入导致形成真腔和假腔,由于假腔的压迫真腔一般会相对缩小,形成上粗下细的锥度。传统的胸主动脉支架系统如有些品牌支架没有锥度,头到尾直径没有变化,容易在释放时对相对缩小的真腔管壁造成应力拉扯,留下再发破口的隐患,因此经常需要在后段加入限制性裸支架人为形成锥度,不仅效果得不到很好保证,而且增加了患者经济负担。Hercules Low Profile独有大锥度支架规格,支架锥度范围2~10mm,锥度变化平缓,在释放后能够更贴壁并且不造成过多拉扯,更适合主动脉夹层患者。


  随着支架材料技术的发展,解决了个体化构型、精准定位、准确释放的问题之后,在未来分支支架技术将是处理复杂胸主动脉疾病重建弓上分支的最理想方法。分支支架技术无需考虑非自然解剖生理、大小支架压迫等目前的处理重建弓上分支会碰到的问题,是血管外科医师梦寐以求的手术利器。我们曾经使用微创公司实验性的单分支胸主动脉支架已经通过临床验证即将上市,成为一体式解决保留分支封闭破口的有效。


  总而言之,复杂的主动脉疾病种类较多,处理策略也难一言以蔽之,对于瘤颈短,累及分支的病变,主要方法是拓展锚定区,对于弓部形态特殊,根据情况选择相应的支架也是完成手术不可缺少的重要环节。


  记者:据了解,您一直致力于腹主动脉瘤方面的研究及临床治疗。作为中国医师协会腔内血管外科专业委员会肿瘤血管学专家委员会副主任委员,凭借您多年从医经验,请您谈一谈腹主动脉瘤术中重建髂内动脉的利与弊,以及腹主动脉瘤术的一些值得注意的问题?


  黄建华教授:腹主动脉瘤是血管外科的常见病之一,其最大的危险在于如果不及时治疗,最终将破裂,危及生命。


  以往腹主动脉瘤是以开放手术为主要治疗手段,近20年来腔内隔绝手术由于创伤小、恢复快,给患者特别的高危病人带来了福音。由于器械的进步,手术者的技术水平提高,以往认为复杂的难以腔内治疗的腹主动脉瘤也不断有所突破。比如短瘤颈的处理、烟窗支架、开窗支架、髂内动脉重建等技术不断开展。目前,髂内动脉重建在腹主动脉瘤的腔内治疗中也越来越受到重视,其原因是随着人们的生活水平的提高,对生活质量的要求也越来越高。髂内动脉在维持男性性功能方面起到重要作用,特别是对于青壮年男性,手术做好了,动脉瘤消除了,性功能消失了,患者是十分痛苦的。还有部分病人,如果将双侧髂内动脉隔绝,会造成盆腔脏器缺血,甚至坏死;还有的患者术后臀部缺血疼痛,不能行走等,也影响患者的生活质量。因此我们对于年轻的特别是男性患者一定要注意重建髂内动脉。我们采用三明治法在髂内动脉和髂外动脉同时植入Viabhan覆膜支架,效果相当满意。


  在腹主动脉瘤的腔内治疗开展得火热的同时,我在此还要提醒大家一定要把握手术条件和手术指征,刚开始进行腹主动脉瘤腔内治疗的单位最好选择解剖条件好、符合介入指征的病例,对于超适应症的手术,一定要慎重,不要随便开展。比如短瘤颈,严重扭曲成角,入路狭窄,破裂型腹主动脉瘤等高难度手术一定要积累了丰富的经验,或在熟练的专家的指导下开展,否则患者人财两空或者腔内治疗过程中中转手术都是医疗纠纷的导火索。


  另外,随着手术的开展,并发症也相继出现,比如内漏,血管闭塞、破裂,支架移位等等,一定要如实客观地告知患者家属,患者理解接受,才能很好的进一步处理。最好是会做腹主动脉瘤开放性手术的医师,来开展腔内手术,当遇到难题时才有解决的办法。 


  记者:目前,我国血管疾病的诊疗发展已进入了一个新时代,全国各地在血管疾病的诊断治疗方面的研究与探索均取得了长足进步和发展。作为湖南省医学会血管外科专业委员会主任委员,请您结合长沙地域特点,畅谈一下该地区血管疾病领域的诊疗现状,现今在国内处于怎样的发展态势?


  黄建华教授:的确,近二十年来,我国血管外科领域处于一个飞跃时期,特别是腔内血管外科更是突飞猛进,日新月异。湖南作为我国的中部地区,紧跟国内外发展步伐,血管外科、介入科也取得了长足的进步。我们在介入方面召开了全国介入大会,2014年在湖南举办了全国血管外科大会,2015年又举办了南方血管大会,长沙市内除湘雅三所附属医院外,还有湖南省人民医院、长沙市一医院、解放军163医院等血管外科都开展得不错。湖南的多个地市州医院也纷纷成立了血管外科或介入血管外科,有几个地区如郴州、衡阳、益阳等地区还开展得有一定规模,基本能处理血管外科常见病、多发病,总体来说湖南的血管外科及介入血管外科在国内处于前列的水平。


  记者:据了,由您带头成立了湖南湘雅血管外科中心,并组建了湘雅医院血管外科,开展了大量的医疗技术新项目,中南大学湘雅医院血管外科,在您的带领下取得了可观之成绩。同时,您对血管外科学专业的未来发展也寄予了无限期冀。作为中南大学湘雅医院血管外科主任、学科带头人,请您详细畅谈一下,本科室在学科建设和学术进展方面所取得的成效?以及科室未来的发展方面有着怎样的目标设想?


  黄建华教授:湘雅医院血管外科早在上世纪80年代就有所开展,但是,由于没有专人专攻甚至有人半途而废,一直发展缓慢。直到2002年科室派我和刘光强两位医生出去学习,回来开展血管外科并一直坚持下来,血管外科取得了较快的发展。2002年以前,只有5张床位,2002年发展到14张床位,2010年搬到了新的医疗区成立了独立的血管外科,床位达到了45张。医生人数增加到12人,护士增加到18人,目前是省内规模较大的血管外科专业病房。在医院的重视和支持下,血管外科业务大幅度增加,年门诊量15000多人次,年手术量2000多台。而且腔内手术占到了一半以上,大血管手术达到了每年200多台。


  学科形成以后注重人才培养和队伍建设,十二名医生全部为博士学位,四人在国外留学1~3年。近年来血管外科紧跟时代的步伐开展了一系列新技术,近四年来,获得了医疗新技术奖6项。获省部级科研项目十余项。


  科室的发展人才培养是关键,我们将引进海内外留学人才,让高年资副教授级别的人逐步在血管外科定方向、定专长。没有出国的人,要争取在晋升副高之前到国外最先进的血管外科单位学习。有出国经历的可以短期到国内外先进的单位学习交流。


  另外,硬件的配备也不可缺少,血管外科的发展主要集中在介入治疗。其核心设备是DSA机器,然后就是各种耗材。我们争取在近两年内再装一台杂交手术室。血管外科的发展,在于耗材、设备的发展,我们必须引进世界上最先进的技术设备,开展一系列新技术,攻克一个又一个的难关,我们力争走在全国的前列。


  (本次采访感谢365医学通讯社的大力支持!)

 

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