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合理设置AV间期——从两例起搏器植入患者的随访说起
作者:蔡彬妮[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]  
文章号:W126160  
2018/1/23 18:05:20    
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  房室间期(AVD)的设置是起搏器置入后管理的重要内容,合理的AVD设置能保证良好的左室充盈,而过长或过短的AVD设置均可导致房室失同步,造成左室充盈下降、左房压升高、肺循环和体循环充血,导致血流动力学恶化。笔者结合两例起搏器患者的程控随访谈谈AVD的优化设置。   病例一:患者男性,63岁,因反复发作晕厥半年入院,动态心电图记录到Ⅰ度及间歇Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞,静息心电图PR间期240ms。

  房室间期(AVD)的设置是起搏器置入后管理的重要内容,合理的AVD设置能保证良好的左室充盈,而过长或过短的AVD设置均可导致房室失同步,造成左室充盈下降、左房压升高、肺循环和体循环充血,导致血流动力学恶化。笔者结合两例起搏器患者的程控随访谈谈AVD的优化设置。


  病例一:患者男性,63岁,因反复发作晕厥半年入院,动态心电图记录到Ⅰ度及间歇Ⅱ、Ⅲ度房室阻滞,静息心电图PR间期240ms。给予植入美敦力双腔起搏器(A3DR01),参数设置:DDD模式,PAVD280ms,SAVD 250ms 术后5月随访:测试导线参数正常,心室起搏比例为(VP%)95.5%,心房起搏比例(AP%)为59.3%。患者窦房结功能正常,心房起搏比例似乎太高,于是打开实时记录腔内图显示频繁出现PVARP内心房感知(AR,图一),疑房早或者逆传P波, 缩短SAVD为150ms后腔内心电图显示 AR消失,同时AP也消失,窦律下PP间期为800ms(图二),提示AR为逆传P波且AP的出现与AR有关。分析频繁出现AP的原因为SAVD设置太长导致室房逆传,逆传P波落入PVARP不引起心室跟踪,但重整了窦房结使窦律滞后从而AP出现。有趣的是PAVD较SAVD长,为何AS-VP后出现逆传P波,而Ap-Vp后却没有呢?细心测量发现:PAVD 设280ms而对应的PR间期只有240ms,SAVD设250ms但其对应的PR间期却长达320ms,存在起搏延迟及感知延迟,尤其以后者更为显著(320-250=70ms)。两者存在较大差异,明显延长的PR间期为室房逆传创造了条件(图三)。给予缩短AVD:PAVD设置200ms,SAVD设置150ms。调整后4月随访显示心房起搏比例下降至8.9%。


  病例二:患者女性,56岁,因“病窦综合征”置入DDD起搏器,基线PR间期160ms。参数设置:PAVD200ms  SAVD170ms。术后患者诉心悸乏力,心电图显示AP-VP工作方式,可疑心房失夺获(图4),程控显示AP%98%, VP%为95%,测试心房及心室导线的起搏与感知参数均正常,延长PAVD为350ms后复查心电图显示AP-VS工作方式,AP距离P波起始160ms,存在显著起搏延迟(图5),调整后患者不适症状消失。


讨论


  右心室起搏导致左室不同步带来不良的血流动力学效应,大规模研究显示右室心尖起搏比例与充血性心力衰竭和房颤的发生率相关,因此通过延长AVD鼓励自身下传以最大程度减少右室起搏是当前的主流程控模式,部分厂家甚至允许PAVD延长至600ms。然而过长的AVD可导致房室失同步带来不良血流动力学效应,且容易诱发室房逆传,使房室同步进一步恶化并诱发PMT,增加房颤的发生,因此过长AVD设置可能抵消减少右心室起搏带来的获益。在MVP trial中基线PR间期>230ms者开启MVP增加心衰事件发生率。DANPACE研究是在丹麦进行的一项多中心随机研究,旨在比较病窦综合征患者DDD与AAI起搏模式的优劣,研究纳入1415例SSS患者,随机分为AAIR和DDDR组,平均随访(5.4±2.6)年,研究中DDDR组患者PAVD设置为在PR间期基础上增加10%,AV间期在140-220ms,最长PAVD的平均值为225±39ms。结果显示与AAIR组相比,DDDR组全因死亡率、慢性房颤、卒中和心力衰竭发生率相似,阵发性房颤发生率较低(P=0.024),且随访过程中需要再次接受起搏器治疗的概率显著降低(P<0.001),研究结论指出对于SSS,选择DDDR模式结合合适的AVD设置优于AAIR。虽然这项研究不是针对AVD设置的研究,但此研究传递的信息提示过长的PR间期将抵消减少右室起搏带来的获益。基于MVP试验以及DANPACE研究的结果,2015《HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE ICD程控及测试优化专家共识》指出“在常规程控中应避免过度延长AV间期,通常不应超过250-300ms”。在临床工作中,AVD设置应遵循个体化,对于PR间期正常者可设置相对长的AVD(PR间期基础上增加10%)或开启最小化右室起搏的特殊功能;而对于I度AVB者,既要兼顾减少右心室起搏,又要避免AVD超过250-300ms,当PR间期大于300ms时,开启MVP等最小化右心室起搏功能可能是不合适的。


  此外要认识到起搏器的感知延迟及起搏延迟现象。起搏器测量的“PR间期”是从心房除极腔内起始点至心室除极腔内起始点,较体表P波或QRS波的起始点延迟,此为“感知延迟”,延迟时间受电极位置及腔内心电传导状况影响,通常为20-30ms,当存在心腔内传导阻滞者感知延迟更显著。如本病例一所示由于心房感知显著延迟导致过长的PR间期易诱发室房逆传,对于此类患者应缩短SAVD。另一方面起搏时心肌除极的发生常延迟于刺激,并存心房内和心房间传导阻滞时可加重“起搏延迟”现象,这在SSS患者中并不少见。如本病例二,显著延长的起搏延迟导致P波与QRS波融合,且增加了不必要的心室起搏,导致房室失同步引发症状,同时造成“心房失夺获”的假象容易带来心电图的误判断。对此类患者应尽可能延长PAVD或开启最小化心室起搏特殊功能以促进自身下传。


  最近阅读了一个来自梅奥诊所的病例报道:患者男性,80 岁,因“间歇II度AVB”植入DDD起搏器3年,起搏器初始设置AVD300ms,近期出现乏力并致摔倒,心电图显示“心房心室起搏心律并室房逆传”,给予重设为短AVD(150ms)之后室房逆传消失,随之患者症状也缓解。术者在开始的时候希望鼓励自身的房室传导而设置了长AVD,但是随着疾病进展顺行房室传导慢慢消失,这个设置便导致了室房逆传使患者出现了起搏综合征。该病例提示当临床上出现病情变化时需要仔细评估起搏器系统的参数设置是否合理并进行相应调整。


  起搏器随访不仅要关注导线参数及起搏器运作是否正常,同时要优化参数使起搏尽可能生理或符合患者的需求。程控AVD既要兼顾最小化右心室起搏,又要避免房室间期超过250-300ms,避免房室失同步及诱发心动过速。同时需要关注心房起搏延迟及感知延迟现象,在对患者进行临床评价和起搏器程控时应考虑到这些差异对AVD设置的影响。



图1



图2



图3



图4



图5

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作者简介
蔡彬妮
单位:厦门大学附属心血管病医院
简介:硕士,副主任医师,在心血管内科临床工作10余年,从事心血管疾病的诊治以及心脏起搏治疗。现任福建省起搏
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