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李妍专访:识别高危 探究CHIP治疗六问六答
作者:李妍[1] 
单位:空军军医大学西京医院[1]  
文章号:W126227  
2018/2/1 16:32:23    
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  365医学网:近年来随着介入技术的发展,复杂、高风险有治疗指征的患者(Complex High Indicated Patients, CHIPs)越来越多为人们所关注,2017年您作为首批成员加入中国CHIP俱乐部,可否请您简单介绍一下CHIP的定义是什么?   李妍教授: 谢谢! CHIP患者是一组非常高危的患者,包含三个方面的内容:合并其他疾病,无法耐受外科;心室功能异常;病变解剖复杂。合并两项以上的患者就可称之为CHIP。

  365医学网:近年来随着介入技术的发展,复杂、高风险有治疗指征的患者(Complex High Indicated Patients, CHIPs)越来越多为人们所关注,2017年您作为首批成员加入中国CHIP俱乐部,可否请您简单介绍一下CHIP的定义是什么?

  李妍教授: 谢谢! CHIP患者是一组非常高危的患者,包含三个方面的内容:合并其他疾病,无法耐受外科;心室功能异常;病变解剖复杂。合并两项以上的患者就可称之为CHIP。因此CHIP的治疗需要综合的围术期管理、合理的策略制定、精湛的介入技术、多学科协同合作,对于基层医生,CHIP是转运治疗的主要对象,而对大中心的介入医生是一种巨大挑战。2017年12月我们西京医院心内科举办的CCIT会议上,在陶凌主任倡导下,也举办了首届CHIP论坛,邀请了世界顶级的八位CHIP治疗专家与国内专家进行CHIP演示与交流,进一步提升了我们对CHIP的认识。

  365医学网:哪些医师可以开展CHIP手术?

  李妍教授:我认为中国医生治疗的CHIP患者人数众多,他们本身是非常优秀的冠脉介入医师,能完成包括CTO、迂曲钙化等最难的复杂病变手术,能对患者的病情进行综合管理。但是要保证CHIP治疗成功与疗效,仍需要在现有基础上熟练掌握新器械、新理念。比如应充分了解循环辅助支持器械的适应征,以及使用技巧。知道该如何运用循环支持对手术进行辅助对CHIP的治疗非常重要,尤其对于心功能不全、复杂左主干病变等患者。此外对ADR技术在开通复杂CTO病变中的应用,高效、迅速,优化了处理流程,缩短手术时间、提升技术细节。这些对实现CHIP患者的安全有效的完全血运重建。此外积累一定经验后应学会从治疗CHIP上升到研究CHIP,期望有更多CHIP患者临床数据发表。

  365医学网:在CHIP患者中,有些复杂型左主干分叉病变处理起来非常棘手,请问如何定义复杂左主干分叉病变?有哪些分类?

  李妍教授:复杂型左主干分叉病变可以有以下三个类别:

  1.左主干三甚至多分叉病变: 约占左主干分叉病变的25%左右,往往是有一个较大的中间支或对角支,处理这种病变更具挑战性。一般不建议在分叉部位置入三枚支架,否则支架重叠过多从而导致ST及再狭窄风险过大。建议对使用IVUS对三支开口均进行评估,评估哪一支血管闭塞风险更高,而进行双支架术,比如LAD与中间支,或LAD与LCX。防止高位的对角支或OM支,因LAD-LCX双支架而受到挤压而闭塞,围术期死亡率很高。

  2.左主干分叉病变合并钙化迂曲:对于合并钙化迂曲的左主干分叉非常棘手,需要经股动脉强支撑7F以上指引导管,并对病变进行充分预处理,包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等,个别情况下需要旋磨+切割球囊联合斑块重塑的特殊技术,方能将分叉处斑块重新塑型,使导丝等器械容易通过。

  3.左主干分叉病变合并CTO病变:左主干病变合并CTO病变是预后不良的一个因素。对于无法耐受或外科拒绝的此类患者,往往需要首先开通CTO病变,再进行左主干分叉病变的处理。如果RCA为CTO病变,逆向开通时应注意左主干的缺血风险。

  总之,复杂左主干分叉病变属高风险病变类型,应谨慎评估风险,IVUS/OCT及FFR的联合使用评估缺血及优化支架置入,选用新型DES,特殊类型的复杂左主干分叉病变需要特殊技术技巧。2016年TCT上公布的 EXCEL试验结果中,24%的SYNTAX评分>32分,3年随访结果提示,PCI与CABG均可行,甚至PCI是优选疗法。此项研究的结果将具有划时代的意义,对今后ULMCA的治疗产生深远的影响。未来复杂左主干分叉病变的PCI疗效期待更大型临床试验数据。

365医学网:对于适合进行PCI的左主干分叉病变患者,优化治疗的前提是什么?

  李妍教授:对复杂左主干病变进行谨慎评估,是优化治疗的一个重要前提。对于合并慢性闭塞病变、血管迂曲钙化、多个分支开口狭窄情况、心肾功能等多种复杂因素时,优化LM治疗策略对于手术成功率、围术期及远期事件率、以及预后都至关重要。EuroSCORE、Parsonnet、STS积分主要用于心外科术前风险的评估。SYNTAX积分是一种评估患者PCI手术风险的有效工具。如果将临床因素考虑在内,SYNTAX Ⅱ积分、NERS Ⅱ、GRC(global risk calculation)积分、预测准确性进一步提高。

  365医学网:手术中什么时候需要做好血液动力学支持?

  李妍教授:单纯左主干开口及体部病变及简单的左主干分叉病变,在大部分情况下,并不需在术中一定使用器械辅助。患者的血液动力学稳定,只要迅速快捷地开通左主干严重狭窄,基本可平稳完成。但如果患者存在严重的心功能不全、左主干复杂病变、操作复杂、合并钙化、慢血流风险高、血液动力学不稳定等情况,需要术中应用血液动力学支持。尽管Tandem Heart和Impella较IABP能够降低远期死亡率,但目前国内可使用的仅有IABP及ECMO,保证高危患者术中平稳有一定效果。

  365医学网:左主干分叉的治疗终极目标是什么?

  李妍教授:左主干分叉的PCI术中治疗的目标是最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD及LCX无受累。终极目标是长期疗效良好,无MACE事件及再狭窄。为达到这三个理想目的,需从置入支架的平台、技术及长期疗效三方面来考虑优化。

  1. 支架平台: 需考虑支架金属丝的形状厚度、最大侧孔面积,其往往与再次rewiring的难易程度有关,支架的最大扩张能力、径向支撑力、柔顺性等因素往往与支架是否能够理想贴壁以及近端POT效果有关。

  2. 支架技术:单支架技术优于双支架技术同样适用于左主干分叉病变。但对于左主干真分叉病变来说,双支架技术能够充分保证LAD及LCX的通畅。何种双支架技术更优尚存在一定争论,也需要根据左主干分叉的解剖角度及病变分布而定。SYNTAX 研究的一个亚组研究证实无论单支架还是双支架技术,PCI术后收缩-舒张角度范围(SDR)与预后有密切关系,SDR>10°优于SDR<10°,说明任何一种支架技术,如果对左主干分叉的原始角度过多的限制,将影响长期预后。此外无论哪种双支架技术,支架置入后POC区支架内面积预测远期事件率价值更高,因为POC区涉及LAD及LXC开口大小。POC区支架贴壁情况决定了左主干支架术后的疗效。

  3.辅助优化工具的使用

  Park等发表研究证实,IVUS指导LM分叉病变治疗可以指导支架置入以改善术后效果,明显减少MACE,ST和再次血运重建的比例,改善短期和长期死亡和心肌梗死发生率。Kang等的研究结果给我们提供了改善LM分叉处置入DES后远期效果的IVUS标准。术后即刻各部分的MSA分别为5.0 mm2(LCX开口)、6.3 mm2(LAD开口)、7.2 mm2(POC)和8.2 mm2(LM末端)是预测各部位ISR的最佳标准。新一代FD及3D-OCT的出现,使OCT对左主干的评估不再是禁忌。FD及3D-OCT在评估左主干多分叉病变各支斑块负荷及分布方面有重要价值,往往改变我们的手术策略。支架术后评估对诊断支架贴壁不良,支架边缘夹层,组织脱垂等方面更为敏感,显示了在复杂LM病变中应用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在复杂左主干分叉病变中,主要应用与评估:(1)左主干三分叉时各个分支是否存在有临床意义的缺血;(2)LCX临界病变是否需要干预以及LM-LAD置入支架后,LCX开口受累是否需要再干预;(3)LM分叉病变合并三支病变时,评估有临床缺血意义的需要干预的血管。


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作者简介
李妍
单位:空军军医大学西京医院
简介:  空军军医大学西京医院心内科副主任,研究生导师。   现为美国心血管造影及介入学会委员(FSCA
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