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同亚型肺动脉高压患者临床表型及流动力学特征分析
作者:杨凯越[1] 张连生[1] 周红梅[2] 李珊珊[2] 张刚成[2] 郑璇[2] 
单位:湖北省武汉市科技大学医学院[1] 武汉亚洲心脏病医院[2]  
文章号:W126264  
2018/2/6 19:56:19    
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  肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)以肺毛细血管进行性增生和阻塞、肺循环阻力升高为特点,能够引起心脏结构改变和运动耐量受限,最终导致患者右心力衰竭、死亡[1]。肺动脉高压预后较差,分析不同亚型患者的临床表型及血流动力学特征可以提高诊断和治疗,从而改善患者预后。

  肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertension,PAH)以肺毛细血管进行性增生和阻塞、肺循环阻力升高为特点,能够引起心脏结构改变和运动耐量受限,最终导致患者右心力衰竭、死亡[1]。肺动脉高压预后较差,分析不同亚型患者的临床表型及血流动力学特征可以提高诊断和治疗,从而改善患者预后。Berger等[2]曾分析了多国肺动脉高压患者人口学特征及血流动力学特点,程显声等报道了北京附近地区不同类型肺动脉高压的构成比变化趋势,但目前没有学者研究华中地区肺动脉高压人口学分布特征。为此,我们分析武汉亚洲心脏病医院近12年肺动脉高压患者的人口学分布特征、临床表型及血流动力学特点,以期为临床诊断及治疗提供可靠的理论依据。


1对象与方法


1.1研究对象


  选取2005年1月至2017年4月武汉亚洲心脏病医院收治的556例华中地区(包括湖北、湖南、河南等三个省份)肺动脉高压患者,按照2015年欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲呼吸病协会(ERC)对PAH的诊断和治疗指南制定纳入与排除标准[4]。纳入标准:静息状态下经右心导管检查,(1)肺动脉压(mPAP)≥25mmHg(1mmHg=0.133kPa);(2)肺毛细血管楔压(PCWP)<15mmHg;(3)肺血管阻力(PVR)>3Wood单位。排除标准:(1)左心疾病相关性肺动脉高压;(2)慢性呼吸系统疾病相关性肺动脉高压;(3)慢性血栓栓塞肺动脉高压。


  根据病因学,将患者分为特发性肺动脉高压(idiopathicpulmonaryarterialhypertension,IPAH)组、遗传性肺动脉高压(heritablepulmonaryarterialhypertension,HPAH)组、疾病相关性肺动脉高压(associatedpulmonaryarterialhypertension,APAH)组;其中,APAH组进一步分为结缔组织病相关性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertensionassociatedwithconnectivetissuedisease,CTD-PAH)组、门静脉高压相关性肺动脉高压(pulmonaryarterialhypertensionassociatedwithpo rtalhypertension,po rtalHT-PAH)组、先天性心脏病相关性肺动脉高压组(pulmonaryarterialhypertensionassociatedwithcongenitalheartdisease,CHD-PAH)组。


1.2资料收集


  患者基线资料包括:(1)人口学特征:性别、年龄、体重指数;(2)临床表型:血压、心率、心胸比、既往史;(3)血流动力学参数:平均右房压(meanrightatrialpressure,mRAP)、平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialpressure,mPAP肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)、肺-体动脉收缩压比值(pulmonaryarterialpressure/systemicarterialpressure,Pp/Ps)、全肺阻力(Totalpulmonaryresistance,TPR)、肺循环阻力指数(pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)、心指数(cardiacindex,CI)、混合静脉氧饱和度(mixedvenousoxygensaturation,SvO2);(4)功能评估:WHO心功能分级(functionalclass,FC)、6分钟步行距离(6-minwalkdistance,6MWD);(5)生化指标:谷丙转氨酶(alanineaminotransferase,ALT)、谷草转氨酶(aspartatetransaminase,AST)、尿酸(serumuricacid,SUA)、脑钠肽(brainnatriureticpeptide,BNP)及N末端B型利钠肽原(N-terminalpro-brainnatriureticpeptide,NT-proBNP)。


1.3统计分析


  患者资料采用EpiData3.0软件进行双录入,数据分析应用SPSS17.0软件。连续性变量用Kolmogrov-Smirnov做正态性检验,服从正态分布用均数±标准差描述平均水平,采用IndependentSamplesTTest比较两独立样本均数,One-wayANOVA比较多个样本均数;偏锋分布用M(Q25,Q75)描述平均水平,采用Kruskal-WallisH法比较多个独立样本均数。分类变量用频数(构成比)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05时,差异具有统计学意义。


2结果


2.1人口学特征


  556例患者性别、年龄、BMI、城乡分布、地区分布、病因学分布见表1。其中,APAH组中CHD-PAH组448例(93.9%),CTD-PAH组25例(5.2%),po rtalHT-PAH组4例(0.8%)。


2.2临床症状


  556例患者从首次出现症状至初次确诊的时间中位数为21.1个月,HPAH组(10.7个月)最小,APAH组(22.8个月)最大(F=12.637,P=0.002)呼吸困难或气短为出现频率最高的症状,共计患者338例,占60.8%,其次为胸闷胸痛(277例,49.8%)、口唇紫绀(192例,34.5%)。


  亚组比较时,po rtalHP-PAH组患者从首次出现症状至初次确诊的时间中位数(36.2月)最大,CTD-PAH组(8.2个月)最小(F=7.065,P=0.029)。CHD-PAH组患者出现口唇紫绀的比例(170例,40.3%)高于其他两组,差异具有统计学意义(χ2=10.497,P=0.005)。po rtalHT-PAH组患者出现水肿的比例(2例,50%)高于其他两组,差异具有统计学意义(χ2=8.848,P=0.012)。


2.3血流动力学特征


  IPAH组、HPAH组与APAH组间TPR(F=11.779,P<0.001)、PVRI(F=7.504,P=0.001)、CI(F=5.292,P=0.005)及SvO2(F=8.988,P<0.001)指标差异有统计学意义,mRAP(F=0.228,P=0.796)、mPAP(F=1.511,P=0.222)、PCWP(F=1.689,P=0.186)及Pp/Ps(F=0.048,P=0.953)指标差异无统计学意义。

 

表1  556 例肺动脉高压患者人口学分布特征



  亚组分析时,CTD-PAH组、po rtalHT组与CHD-PAH组 间mPAP(F=7.319,P=0.001)及Pp/Ps(F=8.089,P<0.001)指标差异有统计学意义,mRAP(F=0.884,P=0.414)、PCWP(F=0.931,P=0.396)、TPR(F=0.772,P=0.463)、PVRI(F=0.908,P=0.404)、CI(F=1.527,P=0.219)及SvO2(F=3.035,P=0.056)指标差异无统计学意义,见表2。


表2  556 例肺动脉高压患者患者血流动力学特征比较



  注:IPAH:特发性肺动脉高压,HPAH:遗传性肺动脉高压,APAH:疾病相关性肺动脉高压,CTD-PAH:结缔组织病相关性肺动脉 高压,po rtal HT-PAH:门静脉高压相关性肺动脉高压,CHD-PAH:先天性心脏病性肺动脉高压;1)IPAH组、HPAH组与APAH组相比统计 量;2) CTD-PAH组、po rtal HT-PAH组与CHD-PAH组相比统计量;3) IPAH组、HPAH组与APAH组相比P 值;4) CTD-PAH组、po rtal HT组与 CHD-PAH组相比P值


表3  556 例肺动脉高压患者患者心功能评估比较



  注:IPAH:特发性肺动脉高压,HPAH:遗传性肺动脉高压,APAH:疾病相关性肺动脉高压,CTD-PAH:结缔组织病相关性肺动脉 高压,po rtal  HT-PAH:门静脉高压相关性肺动脉高压,CHD-PAH:先天性心脏病性肺动脉高压


表4  556 例肺动脉高压患者患者生化指标比较



  注:IPAH:特发性肺动脉高压,HPAH:遗传性肺动脉高压,APAH:疾病相关性肺动脉高压,CTD-PAH:结缔组织病相关性肺 动脉高压,po rtal  HT-PAH:门静脉高压相关性肺动脉高压,CHD-PAH:先天性心脏病性肺动脉高压1)  IPAH组、HPAH组与APAH组相比;


  2) IPAH组、HPAH组与APAH组相比;3) CTD-PAH组、po rtal HT-PAH组与CHD-PAH组相比;4)  CTD-PAH组、po rtal  HT组与CHD-PAH组相 比较


2.4心功能评估



  IPAH组、HPAH组与APAH组间WHO心功能分级(χ2=23.099,P=0.001)指标差异有统计学意义,6MWD(F=0.945,P=0.391)指标差异无统计学意义。亚组分析时,CTD-PAH组、po rtalHT组与CHD-PAH组间WHO心功能(χ2=6.196,P=0.402)和6MWD(t=1.266,P=0.208)指标差异无统计学意义,见表3。


2.5生化指标


  见表4。IPAH组、HPAH组与APAH组间ALT(F=5.833,P=0.007)、SUA(F=6.659,P=0.001)、BNP(t=2.523,P=0.013)及NT-proBNP(F=4.199,P=0.027)指标差异有统计学意义,AST(F=0.745,P=0.475)指标差异无统计学意义。CTD-PAH组、po rtalHT组与CHD-PAH组间ALT(F=4.288,P=0.014)、AST(F=18.162,P<0.001)及NT-proBNP(F=5.960,P=0.003)指标差异有统计学意义,SUA(F=2.339,P=0.098)及BNP(F=0.774,P=0.441)指标差异无统计学意义。


3讨论


   右心导管检查(rightheartcatheterization,RHC)是诊断肺动脉高压和评估血流动力学参数的金标准。本研究556例患者均经右心导管检查确诊并采用规范化6分钟步行距离试验评价运动耐量,反映了华中地区不同亚型PAH患者人口学分布特征、临床表型以及血流动力学特征。


  肺动脉高压的发生没有年龄限制,本研究中患者年龄最小为0.4岁,最大为76.9岁,大部分患者的年龄集中在14~45岁,患者年龄的中位数为28.2岁,小于法国、瑞士登记注册研究。患者性别男女比例为1∶1.94,与法国登记注册研究相似,低于美国及REVEL登记注册研究,略高于NIH登记注册研究。男女比例在不同时间和地域差异较大,具体原因尚不明确,但有研究表明肺动脉高压的发病机制与激素水平有关,特别是雌激素水平。


  国内外疾病构成比差异较大。在Badesch及Farber等的研究中,APAH患者最多,其次为IPAH、Drugs/Toxins-PAH和HPAH;APAH中CTD-PAH最多,其次为CHD-PAH、po rtalHT-PAH及HIV-PAH。在Humber[16]及Benza等[17]的研究中,IPAH患者最多,其次为APAH。本研究中APAH组患者(477例,85.8%)最多,其次为IPAH组(76例,13.7%)和HPAH组(3例,0.5%);APAH组中,CHD-PAH组患者(448例,93.9%)最多,其次为CTD-PAH 组 (25 例,5.2%) 和 po rtal HT-PAH 组 (4 例, 0.8%)。与国外登记注册研究相比,疾病类型分布不 一致的原因可能是在我国区域化经济的格局下,华 中地区经济水平落后、医疗资源配置低下,部分先天 性心脏病患者不能及早就诊,最终导致疾病恶化发 展为动脉高压。


  本研究结果显示,口唇紫绀为PAH 患者最常见 症状。556 例患者从最早出现症状至初次确诊的时 间间隔中位数为 21.1 个月,时间长的报道可能与华 中地区医疗水平落后、患者健康意识较差有关。不 同组别比较显示,HPAH 组患者的诊断间隔时间最 短,因为家庭成员中已有人确诊 PAH,当再有人出现 类似症状时,会引起家人的高度警惕,能及早就诊。 亚组分析显示,IPAH 组患者出现的比例高于 HPAH 组和 APAH 组,鉴于呼吸困难气短可以作为评价心 功能的指标,可推测 IPAH 组患者疾病进展迅速,症 状较严重 ;患者出现声音嘶哑的症状可能与肺动脉 扩张压迫喉返神经有关,IPAH 组出现声音嘶哑的比 例高于 HPAH 组和 APAH 组,这表明 IPAH 组肺动 脉扩张程度可能较其他两组明显 ;CHD-PAH 组出 现口唇紫绀的比例高于其他两组与 CHD-PAH 患者 较早出现右向左分流有关。虽然这些症状缺乏特异 性,但可以为医疗工作者提供疾病诊断与鉴别诊断 的参考依据。患者出现上述症状时,可以提示 病情的进展和恶化。


  血流动力学比较结果显 示,IAPH 组 TPR 及 PVRI 高于 APAH 组,CI、SVO2 低于 APAH 组 ;功能 评估比较结果显示,IAPH 组心功能Ⅲ / Ⅳ级比例 高于 APAH 组 ;生化指标结果显示,IPAH 组 ALT、SUA、BNP、NT-proBNP 高于 APAH 组 ;以上结果说 明 IPAH 组患者就诊时已出现心功能不全及肝、肾 功能受损,患者病情严重,预后较差。亚组分析时,CHD-PAH 组 mPAP 高 于 po rtal HT-PAH 组 和 CTD-PAH 组,但 ALT、AST 及 NT-proBNP 较 低,且 CI 及心功能评估较好,这个结果表明 :(1)CHD-PAH 组患者 mPAP、Pp/Ps 与 ALT、AST、NT-proBNP 没有 相关性 ;(2) 在评价患者预后时,应结合右室功能及 CI,而不是单纯的依靠 mPAP。


  本次研究反映出华中地区不同亚型 PAH 患者 的人口学分布特征、临床表型以及血流动力学特征 的差异,为临床诊断、鉴别诊断及治疗提供了可靠的 理论依据。不足之处在于样本代表有一定的局限性, 资料来源于单中心,但对于肺动脉高压的研究仍具 有参考价值。

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作者简介
张刚成
单位:武汉亚洲心脏病医院
简介:  主任医师,教授。现任武汉亚洲心脏病医院先心病中心主任,国家卫计委先心病介入培训基地导师、负责人。
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