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从高血压管理指南解读动态血压监测(ABPM)的重要性
作者:李丽[1] 
单位:广东省广州市红十字会医院(暨南大学医学院第四附属医院)[1]  
文章号:W126287  
2018/2/8 16:10:35    
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  高血压是常见的心血管疾病,是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、夹层动脉瘤等严重心脑血管并发症的最主要危险因素,其对生命健康造成的危害巨大。根据最新调查统计数据,我国目前有2.7亿高血压患者,血压得到有效控制者仅占13.8%,血压全面达标者的比例更低。测量血压是诊断高血压并进行有效管理的必需手段。目前除了可以在医院由医生、护士进行“诊室血压测量”之外,“诊室外血压测量”尤其是动态血压监测,正在高血压管理中发挥日益重要的作用。

  高血压是常见的心血管疾病,是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、夹层动脉瘤等严重心脑血管并发症的最主要危险因素,其对生命健康造成的危害巨大。根据最新调查统计数据,我国目前有2.7亿高血压患者,血压得到有效控制者仅占13.8%,血压全面达标者的比例更低。测量血压是诊断高血压并进行有效管理的必需手段。目前除了可以在医院由医生、护士进行“诊室血压测量”之外,“诊室外血压测量”尤其是动态血压监测,正在高血压管理中发挥日益重要的作用。


  2011年8月24日,英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)联合英国高血压学会(BHS),更新了高血压诊治指南。较2006年版指南,该版指南的最大更新点之一在于确定了诊断原发性高血压时,应使用24小时动态血压监测(ABPM)或家庭血压监测(HBPM)方法进行确认,而非仅依靠诊室测得血压;这是首个正式推荐ABPM的高血压诊治指。同年在《柳叶刀》(Lancet)在线发表的最新研究是NICE作出上述建议的重要依据,研究结果表明,ABPM不仅在有效性方面优于诊室测得血压,且无论患者年龄如何,均更加节省花费。在高血压的诊断方面,NICE提出的新的重要建议是:如果诊室初测血压读数≥140/90 mmHg,则应采用ABPM来确诊高血压。NICE认为采用ABPM可以避免“白大褂高血压”或由于患者在某临床情况下血压暂时升高而导致的误诊。


  2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南的内容变化中对 家庭血压监测以及ABPM血压监测的强调是其亮点之一。2014年5月,欧洲高血压学会(ESH)发布动态血压监测实践指南,全文发表于《Journal of Hypertension》。这是继《2013ESH/ESC动脉高血压管理指南》之后,对ABPM相关重要内容的更新和总结。该指南由ESH动态血压监测工作组制订,我国心血管专家上海高血压研究所王继光教授和阜外心血管病医院张宇清教授参与了指南制定及撰写工作。该指南对于ABPM的优点、局限性、适应症、相关定义以及实践中如何重复测量ABPM做出了详细的描述。


  2015年,中国台湾心脏病学会(TSOC)和高血压学会(THS)联合出台了2015年高血压管理指南。该指南充分考虑了亚洲高血压的流行病学特点,以简单易懂的流程图体现了高血压的防治理念和管理要求,临床实用性强。其所提出的3大流程(诊断流程、治疗流程和未达标后的调整流程)推荐检查的项目中,家庭血压监测(HBPM)/动态血压监测(ABPM)是其中之一。并且对患者血压为正常高值(120~139/80~89 mmHg,特殊人群120~129/70~79 mmHg)的患者,推荐应在3~6个月内行ABPM或HBPM以除外隐匿性高血压。


  2015加拿大高血压教育计划中有两项主要变化,其中推荐如果第一次就诊测得的平均血压升高但低于180/110mmHg,在第二次就诊前应监测动态血压(最好)或检测家庭血压(诊室外血压)以排除白大衣高血压。  


  2015美国成人高血压教育计划中,呼吁对于无需立即启动治疗的高血压患者通过动态血压监测确诊高血压并指导治疗。


  最新发布的2017ACC高血压管理指南中,推荐进行诊室外血压测量以确认高血压的诊断,并可用于调整降压药的使用。强调家庭血压监测(HBPM)和动态血压监测(ABPM)的重要性,以便更好地检出夜间高血压、晨起高血压、白大衣高血压和隐性高血压。针对有白大衣高血压的成人,定期通过ABPM或HBPM进行监测,以检测是否转为持续性高血压。对于正在治疗的高血压患者,诊室血压读数未达标,HBPM读数提示存在明显的白大衣效应,使用ABPM可有助于确认。正在接受高血压治疗的患者,HBPM读数升高,提示存在隐匿性未治愈高血压的可能,在强化降压药物治疗之前,指南也推荐使用ABPM进行确诊。


  我国于2015 发布的ABPM应用中国专家共识中,主要就ABPM监测临床应用的四个问题达成了专家共识:动态血压计的选择与监测要求;ABPM监测的应用与适应证;ABPM监测结果判定与意义;ABPM监测的临床应用与对策。在动态血压计的选择与监测要求方面,共识建议必需选择按照国家标准进行过独立临床验证的ABPM监测仪器;必需选择大小合适的袖带;监测时间必需达到24小时或以上,通常白天20分钟测量一次,晚上30分钟测量一次。ABPM测量的对象,既包括怀疑高血压需明确诊断者,识别出白大衣高血压和隐蔽性高血压,也包括已经接受降压治疗的高血压患者进行降压疗效评估,识别出白大衣性未控制高血压与隐蔽性未控制高血压。ABPM监测还有助于清晨高血压、夜间高血压这些特殊时段的隐蔽性高血压的诊断。ABPM监测的结果判定主要依靠24小时、日间、夜间的平均值。如果24小时血压≥130/80mmHg,日间血压≥135/85mmHg,或夜间血压≥120/70mmHg,则可诊断高血压。通过和诊室血压进行对比,可识别出那些动态血压正常而诊室血压升高(≥140/90mmHg)的白大衣高血压,ABPM升高而诊室血压正常的(<140/90mmHg)的隐蔽性高血压。如果清晨起床后2小时以内所有血压读数平均值≥135/85mmHg,则可诊断为清晨高血压。为了更加规范地开展ABPM监测,建立了基于云平台、互联网的动态血压监测技术支持系统,可以依托高血压专业机构,完成监测报告的解读与判断。


  总之,正确使用ABPM,对准确诊断各种类型的高血压非常重要,可以依此制定出合理的、个体化的降压方案包括服药时间,客观如实评价降压效果,等等。临床实践中需要正确掌握ABPM检查要点,充分发挥ABPM优势,为广大高血压患者提供更加精细化、个体化的诊疗方案,以期改善高血压患者的临床预后。

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作者简介
李丽
单位:广东省广州市红十字会医院(暨南大学医学院第四附属医院)
简介:  医学博士,主任医师,硕士研究生导师,现任广州市红十字会医院心血管医学部主任。   1988年考
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