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2017 ACC/AHA/HFSA心衰管理指南更新要点解读
作者:赵国安[1] 
单位:新乡医学院第一附属医院[1]  
文章号:W126307  
2018/2/9 17:19:13    
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  2017年4月,Circulation杂志在线发表了ACC/AHA /HFSA心衰管理指南,该指南是2013年ACC/AHA心衰指南基础上的更新版本,同时也是 2016年ESC指南的后续发表。本次更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及HFpEF的治疗、重要合并症(如贫血、高血压和睡眠呼吸暂停等)的管理等方面。因此,本文将从以上几个方面进行重点解读,以期为临床心衰的诊疗提供帮助和建议。

  2017年4月,Circulation杂志在线发表了ACC/AHA /HFSA心衰管理指南,该指南是2013年ACC/AHA心衰指南基础上的更新版本,同时也是 2016年ESC指南的后续发表。本次更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及HFpEF的治疗、重要合并症(如贫血、高血压和睡眠呼吸暂停等)的管理等方面。因此,本文将从以上几个方面进行重点解读,以期为临床心衰的诊疗提供帮助和建议。

1.心衰的分类及分期、分级
 
  心力衰竭(heart failure, HF)简称心衰,是由心脏结构或功能异常所导致的一组临床综合征,患者具有典型的临床表现,如呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。根据不同的左心室射血分数(LVEF),2016年ESC指南将心衰分为三种不同的类型,射血分数下降的心衰(HFrEF,LVEF < 40%)、射血分数中间值的心衰(HFmrEF,LVEF 40%~49%)和射血分数保留的心衰(HFpEF,LVEF≥50%),其中,强调了HFmrEF(约占总心衰的10%~20%)作为一种新定义的心衰类型,与HFrEF/HFpEF相比,有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标记物特征,应予以重视,将有助于预防和延缓心衰的发生。目前国际上仍采用AHA分期和NYHA分级标准对心衰进行分期和分级(见表1),对于急性心肌梗死引起的心衰则采用Killip分级。


                                                                       表1 心衰的分期和分级

2.心衰的生物标志物诊断

  新指南对心衰的生物标志物做了具体的更新,对于有心衰风险的患者,推荐使用钠尿肽进行筛查,并对其进行全面管理和预防,以避免左室收缩或舒张功能不全或新发心衰;对于存在呼吸困难的患者,推荐测定钠尿肽,以诊断或排除心衰;对于急性失代偿性HF患者推荐检测入院时的基线钠尿肽和(或)心肌肌钙蛋白来预测其预后;对住院HF患者在出院前测定钠尿肽水平以预测其出院预后;对慢性HF患者,推荐测定心肌损伤或纤维化等其他生物标志物来进行危险分层。具体的推荐类型与其证据等级详见图1。



                     图1. 使用生物标志物的指征总结

  注:COR,推荐等级;COR I类,受益远大于风险(证据等级强);COR IIa类,受益大于风险(证据等级中等);COR IIb类,受益大于或等于风险(证据等级弱);ACC,美国心脏病学院;AHA,美国心脏协会;BNP,B型钠尿肽;NT-proBNP,N末端B型钠尿肽前体;NYHA,纽约心脏病学会

3.C期HFrEF及HFpEF的药物治疗

  对于C期HFrEF患者,本指南也做出了更新(见图2),推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)联合β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗,以降低发病率和死亡率;对于NYHA II或III级,能够耐受ACEI或ARB的有症状慢性HFrEF患者,推荐以ARNI替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率;ARNI不应与ACEI同时使用,如果从ACEI转换为ARNI时,距离ACEI最后一次用药至少间隔36h;ARNI不应用于有血管性水肿病史的患者;对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHA II或III级,LVEF ≤ 35%),在已经接受最大耐受剂量的β受体阻滞剂治疗的情况下,窦性节律且静息心率 ≥ 70 bpm时,应用伊伐布雷定可以减少心衰的住院风险。


                                                             图2. C期和D期HFrEF患者的治疗

  注:GDMT,指南导向管理和治疗;CrCI,肌酐清除率;ACEI,血管紧张素转化酶抑制剂;ARB,血管紧张素受体阻滞剂;ARNI,血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂;BP,血压,LBBB,左束支阻滞。

  而对于C期HFpEF患者,相较于已往的指南,本指南主要有两点更新:对于合理选择的HFpEF患者(射血分数 ≥ 45%,BNP升高或1年内因心衰入院,eGFR > 30 mL/min,肌酐 < 2. 5mg/dL,血钾 < 5.0 mEq/L),或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险;对于HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活动能力或改善生活质量是无效的。 

4. 重要并发症的管理

  2017年ACC/AHA指南针对心衰的重要并发症,如贫血、高血压、睡眠呼吸障碍,进行了更新推荐,其中,高血压的管理为17版指南的新增章节。旨在更好地优化心衰及心衰并发症的管理。

  贫血:对于NYHA II- III级心衰伴铁缺乏的患者(铁蛋白 < 100 ng/mL,或者铁蛋白为100-300 ng/mL,转铁蛋白饱和度 < 20%),静脉注射铁替代疗法可能有助于改善功能状态和生活质量;而对于心衰合并贫血患者,不推荐使用红细胞生成素刺激因子来改善发病率和死亡率。

  高血压:对于风险不断增加的A期HF患者,最佳的血压控制水平应低于130/80mmHg;HFrEF伴高血压患者应该遵循GDMT,以达到SBP < 130mmHg;对于容量过度负荷治疗后仍存在持续高血压的HFpEF患者,应该遵循GDMT,以达到SBP < 130mmHg。

  睡眠呼吸障碍:NYHA II-IV级、疑似睡眠呼吸障碍或日间过度嗜睡的患者,进行睡眠评估是合理的;存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,持续正压通气(CPAP)可能有助于改善睡眠质量和日间嗜睡的情况;NYHA II-IV级且伴中枢性睡眠呼吸暂停的HFrEF患者,适应性支持通气治疗是有害的。

5. 总结

  与2013年的心衰指南相比,2017年ACC/AHA指南更新的内容主要集中在生物标志物、C期HFrEF及HFpEF患者的药物治疗、重要合并症(如睡眠呼吸暂停,贫血和高血压等)的管理方面。该指南提出了生物标志物可用于预防、诊断心衰,并且还可以预测患者的预后或附加风险分层,对于C期HFrEF及HFpEF患者,推荐使用RAS抑制剂(ACEI、ARB、ARNI)及伊伐布雷定治疗。同时,本指南也对心衰的重要并发症(包括贫血、高血压、睡眠呼吸障碍)进行了具体的更新推荐。由于受篇幅的限制,本文仅对指南中的更新部分做了较为详细的介绍,一些未做更新的内容,读者可以查看既往的指南或我们前期的文章。

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作者简介
赵国安
单位:新乡医学院第一附属医院
简介:  新乡医学院第一附属医院院长,二级教授、主任医师、博士研究生导师,  中国医师协会心血管内科医师分
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