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慢性心衰患者的自我管理
作者:刘积伦[1] 何亚军[1] 
单位:陕西咸阳市核工业215医院[1]  
文章号:W126308  
2018/2/9 17:40:58    
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  慢性心力衰竭(以下简称“心衰”)是各种心脏疾病终末期的表现之一,是最常见的反复住院治疗和死亡的原因之一。国内研究显示,出院心衰患者1年内再住院率高达58.4%。多数心衰患者的自我管理水平是不足,并且随着出院时间的延长,自我管理行为水平呈下降趋势。研究数据表明,如果提高心衰患者的自我管理技能,有可能减少一年内40%的再入院率。可见,患者本人良好的自我管理显得尤为重要。

  慢性心力衰竭(以下简称“心衰”)是各种心脏疾病终末期的表现之一,是最常见的反复住院治疗和死亡的原因之一。国内研究显示,出院心衰患者1年内再住院率高达58.4%。多数心衰患者的自我管理水平是不足,并且随着出院时间的延长,自我管理行为水平呈下降趋势。研究数据表明,如果提高心衰患者的自我管理技能,有可能减少一年内40%的再入院率。可见,患者本人良好的自我管理显得尤为重要。

一、影响心衰自我管理因素

1.1年龄与性别
  
  目前年龄、性别对心衰患者自我管理的影响研究结论尚不一致,年龄对心衰患者自我管理能力有正向作用,随着年龄的增大,慢性心衰患者在服药、饮食等方面的自我护理行为水平逐渐增高。同时患者年龄越大,自理能力越差,积极执行自我管理的水平越差。研究发现,男性心衰患者的自我护理行为要高于女性,并且老年男性会更积极地参与心衰的自我管理维持中,而女性患者在接受心衰健康教育的依从性要高于男性患者。

1.2文化程度

  慢性心衰患者的自我管理,在教育程度上表现为受教育程度越高,越能更好地遵守饮食计划及坚持服药。调查发现:教育程度对自我管理有正性作用,本科学历及以上的患者自我管理水平比高中学历患者高1倍,比初中及以下文化水平患者高3倍。

1.3 经济收入

  患者的经济收入一定程度上影响慢性心衰患者的自我管理程度,低收入人群虽然了解低盐、低脂饮食的重要性,但是他们没有多余的经济收入购买健康的食物,因此饮食管理较差。经济收入越差,患者病情越重,自我管理能力越差。收入高的慢性心衰患者自我管理行为较好。经济收入通过影响疾病的严重程度来间接影响心衰患者的自我管理水平。

1.4,患病及病程时间

  病史的长短对心衰患者的影响,在国内和国外研究存在相反结果,国外研究发现,病程越长,心衰患者在日常生活中逐渐学会管理症状,通常更容易识别心衰症状及身体的变化,其自我管理能力越好。而国内研究结果表现为慢性心衰需要患者难以长时间坚持良好的生活方式,随时间的延长其自我管理行为呈下降趋势,这可能与患者的经济及自我认识有一定关系。

1.5家庭及社会的支持

  大多数患者在去医院治疗前都会与家庭成员一起讨论,家庭支持在心衰患者寻求治疗心衰的决策过程中起着非常重要的作用。缺少家庭支持的患者缺乏自我管理疾病的信心,其自护行为也较差。除了家庭支持外,个人社会支持系统中,个体体验或感受到的支持即主观支持比实际存在的社会支持即客观支持更有预测价值。且心衰患者感知获得的社会支持越多,对管理症状的自我效能感就越强,自我管理水平也越高。

二,慢性心衰自我管理要求
    
   慢性心衰是所有心脏疾病的最终阶段,其主要表现为,液体潴留、呼吸困难、乏力和饮食差,患者对心衰症状的感受及了解是心衰患者自我管理的基础。如何提高慢性心衰患者的自我管理,应从以下几个方面应对。

2.1病情的自我监测
   
  2.1.1每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿),病情有加重趋势,需要利尿或加大利尿剂的剂量。同时食欲下降,也应考虑病情有加重趋势。

  2.1.2慢性心衰加重大多是存在一定诱发因素,其中最常见的是上呼吸道感染,因此对于慢性心衰的患者,一定要注意避免感冒等情况出现,如果出现上感症状,应及时治疗,如果自觉呼吸困难加重,应立即就诊防止心衰急性加重。

  2.1.3注意监测心率和血压,如果心率、血压发生变化,过高、过低情况应及时联系医生,在医生指导下学会根据心率和血压适当调整,相应药物,必要时来院复诊。

2.2饮食管理

  2.2.1坚持低盐饮食。心衰本身会使体内的钠盐不能顺利排出体外,进而过多的钠反而会使身体内的液体潴留,造成心脏负担过重。轻度心衰患者通常控制每天4克食盐,中到重度心衰患者每天不超过2克食盐。建议患者使用标准用量的小盐勺,以方便控制盐的用量。

  2.2.2严重心衰患者液量限制在1.5~2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。另一方面,对于长期口服利尿剂的患者来说,严格的限盐限水反而无益,应当注意。

  2.2.3戒烟限酒:心衰患者绝对禁止吸烟,一般人每日可最多饮葡萄酒100毫升或白酒1量;如为酒精性心肌病,必须完全戒酒。

  2.2.4 营养均衡,低脂有营养膳食,肥胖患者应减轻体重,少食多餐,避免暴食饱食,对于营养不良应加强营养,给予高质量蛋白饮食。

2.3合理运动

  2.3.1心衰指南指出,所有稳定期的慢性心衰患者只要能够耐受所制订的运动方案,都应该考虑并进行运动锻炼。长期坚持运动能改善患者心功能、生活质量及预后。对运动的认知水平低、担心运动带来不好的后果、缺乏系统的教育及相关激励措施是影响心衰患者运动依从性的主要因素。

  2.3.1 6分钟步行试验,变成千米步行锻炼,6分钟步行实验是检测心功能轻重程度的一项基本实验,但是对于心功能不全患者快步行走往往存在不利因素,因此我们建议,患者出院后可给予根据自己身体情况,推荐千米散步活动,从百米至千米逐步增加活动量,增强自己的活动耐力。

2.4药物管理

  调查显示:出院后30天80%的患者会服用血管紧张素转换酶抑制剂,在出院1年后降至60%。心衰患者服药不依从会增加住院率及再住院率。20%~63%的慢性心衰患者再入院原因为服药不依从。且随着出院时间的延长,心衰患者服药依从性逐渐下降。坚持服药能够极大降低患者再次住院率,和提高患者生活质量,心衰患者往往服用β受体阻滞剂,利尿剂,ACEI制剂,强心剂等多种药物,部分患者存在症状好转后自行减药或降低药物剂量,因此建议病情稳定患者应每1-2月门诊复查一次,根据具体情况调整药物,严格避免自行调整药物。

2.5情绪管理

  慢性心衰往往病史相对较长,病情反复,难以根治,这种情况长期困扰患者心里,使其精神情绪遭受到一定程度打击。研究发现:抑郁或焦虑等负性心理情绪在心血管疾病中具有高患病率且与心血管的负性事件相关。焦虑和低社会支持是慢性心衰患者再入院的独立危险因素,直接影响患者的转归。对于慢性心衰患者,应该保持乐观开朗等情绪状态,避免情绪剧烈波动,家庭成员也应当支持,关心,鼓励心衰患者,增强心衰患者治疗疾病的信心。

  总之,心衰的治疗是一个多方位治疗,需要患者、医师、家庭和社会的全方位支持,而且当前我国心衰的慢病管理模式众多,有社区医生主导模式、综合医院专科门诊主导模式、电话督导模式、患者自我管理模式等等,也应该值得互相借鉴。医生应加强对慢性心衰患者的健康教育和自我管理知识,避免和减少心衰的反复加重,改善其生存状态、延长生存时间。

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作者简介
刘积伦
单位:陕西咸阳市核工业215医院
简介:现任陕西省核工业二一五医院心内科主任,副主任医师,副教授。   中华医学会陕西心血管病分会委员,中
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