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高血压的新指南—争议和现实评美国ACC/AHA2017高血压指南
作者:秦方[1] 
单位:四川省成都市第一人民医院分院[1]  
文章号:W126323  
2018/2/10 15:39:38    
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  2017年11月,美国ACC/AHA更新了高血压的指南。指南编写委员会主席,来自杜兰大学的Whelton教授说:“14年来高血压第一次被重新定义。130 mmHg是新高”。新指南在四个方面做了修订;提出了新的疾病定义,新的降压起点,新的降压靶目标,新的测量方法。这一修改,引起了学界甚至是普通市民的广泛热议,有一篇在微信圈广泛流行的文章说“一觉醒来,你就变成了高血压”。参与程度之广泛,前所未有。

  2017年11月,美国ACC/AHA更新了高血压的指南。指南编写委员会主席,来自杜兰大学的Whelton教授说:“14年来高血压第一次被重新定义。130 mmHg是新高”。新指南在四个方面做了修订;提出了新的疾病定义,新的降压起点,新的降压靶目标,新的测量方法。这一修改,引起了学界甚至是普通市民的广泛热议,有一篇在微信圈广泛流行的文章说“一觉醒来,你就变成了高血压”。参与程度之广泛,前所未有。


  1.新指南首次将高血压定义修改为血压≥130/80mmHg即被诊断为高血压。指南中引用了大量观察性研究讨论血压值与心血管风险的关系,多项研究表明血压值超过130/80mmHg的患者,未来发生CVD事件的风险明显增加。指南也是基于这些研究做出的修订。但是反对的声音也是此起彼伏。当代医学有一种趋势,将诊断某些疾病的“阈值”放得越来越低,在血压;血脂;血糖;BMI;肾小球滤过率等方面都有类似的现象。Messerli2018年发表在JACC上的一篇述评里说到“就好像打鱼的时候,将鱼钩钓鱼变成了打鱼网”。在过去几个月里,美国的高血压人数迅速上升到超过1亿。可是仅仅在几个月以前,ACP/AAFP指南还推荐年龄≥60岁,收缩压≥150mmHg才启动降压治疗,以取得收缩压<150mmHg的目标。导致指南更新的最主要的证据来源于SPRINT研究,该研究中严格血压控制组(SBP<120mmHg)平均使用2.8种药物,比标准血压控制组(SBP<140mmHg)平均使用1.8种药物多一种,这一额外多出来的一种药物导致了在平均3.26年的随访中主要复合终点(心梗;ACS;中风;心衰;心血管死亡)0.54%的下降,统计学有明显差异。由于在死亡率方面的明显差异,研究提前结束了。SPRINT是一个很好的研究,但当将这一研究结果用于指南的临床实践时,需要很谨慎,这些获益不可争议地存在着,问题是怎样去解释这些获益。


  2. ACC/AHA新指南将血压≥130/80mmHg定为启动降压治疗的起点,具体是否需要药物治疗或是仅仅是生活方式干预取决于患者是否合并ASCVD以及10年ASCVD的风险是否≥10%。指南的修订者认为更低的诊断标准会导致血压偏高的患者更早期开始生活方式的干预,可以防止某些个体发展到需要药物治疗的程度。但是生活方式的干预对大多数患者来说是非常难以维持的。到目前为止仅有一篇发表于上世纪40年代末1948年的研究,这个实验中所采用的方法特别成功地让患者保持非常低的盐及低热量的摄入;为了提高患者的依从性,研究中甚至动用了鞭子。足见长期使用生活方式的干预来达到治疗目的是及其困难的。但是广泛的宣传教育,提前的干预对于疾病的最终结果一定是有积极的影响的。


  3.新指南将血压控制的靶目标做了相应的下调,无论年龄及是否合并其他临床疾病和并发症,血压的靶目标都是<130/80mmHg。与中国2015版高血压指南相比,美国ACC/AHA指南不再强调根据血压高低及合并临床情况及并发症进行危险分层,而是依据10年ASCVD≥10%进行危险分层,分层方式看似简化,使用的是ACC/AHA胆固醇教育计划中相同的评估方案,但实际使用这种汇总队列方程评估ASCVD风险会有更多的困难。增加了临床医生操作的难度,一方面内容复杂难以记忆,另一方面这一方法本身也有一定缺陷,被诟病缺乏必要的标准,会导致过度估计风险,特别是在年轻的个体,可能会导致更低危的患者接受药物治疗。而中国2015版指南中高血压合并糖尿病;冠心病;伴有蛋白尿的慢性肾脏病;接受抗凝治疗的卒中患者都要求降压靶目标<130/80mmHg是合理的。对于老年;卒中;不伴有蛋白尿的慢性肾脏病及年龄<80岁无合并临床情况的高血压患者中国指南推荐了不同的降压靶目标,在即将公布的2018年新的高血压指南会不会参照美国指南做出相应修正我们拭目以待。


  4.美国2017年ACC/AHA新指南强调了家庭自测血压的重要性,并推荐了诊室血压和家庭自测血压的对比数值,扩大家庭自测血压用于诊断是个很好的主意。但是怎样来训练这些数以亿计的高血压患者进行血压测量还不清楚,而且血压测量的质量也是难以保证的。SPRINT研究中的血压测量方法是在理想的工作状态下完成的,在繁忙的临床条件下难以复制 。


  5.新的诊断标准及新的治疗起点可能带来的其他问题包括,突然涌入的几千万(美国)高血压患者可能会给本已超负荷的健康管理系统带来更大的压力。更加严格的靶目标必将会伴随着更多降压药物的使用,降压获益的同时可能会伴随着药物副作用的增加。对于按照新指南新诊断的高血压患者,虽然大部分只是需要生活方式的改善,但是疾病的诊断以及需要终身治疗可能会给这些患者带来巨大的心理压力,这些问题都需要有足够的时间让患者及医生来适应。


  尽管对于新指南褒贬不一,新指南对高血压的重新定义及新的血压管理的靶点,以及推荐尽早的生活方式的干预是积极有益的,必将会使高血压管理战线前移,转向以生活方式改善为基础的疾病管理方法,具有广泛的适应性和前瞻性,接下来的问题是需要广大的患者及医生准备好接受这一转变,并研究出如何使全球数亿的高血压患者得到恰当的生活方式改善的指导。

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作者简介
秦方
单位:四川省成都市第一人民医院分院
简介:  医学硕士,主任医师 ,心内科副主任   成都市卫生系统第二批学术和技术带头人   四川省心血
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